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尿検診 問診票・申込フォーム
こ検診をお申込ご希望の飼い主様は、こちらのフォームにご入力下さい。
フォーム入力後、ご入力いただきましたメールアドレスに検診費用決済のご連絡があります。クレジット決済または銀行振込みにて決済いただきますようお願い致します。
※本検診は、検診キットなどの製品、サービスの特徴上、キットなどご利用のいかんに関わらず、お申込・ご入金後のキャンセル・返金はできません。
※フォーム入力後、5日以内に検診費用決済の確認ができない場合は、一旦、お申込をキャンセルとさせて頂きます。
ご入力後、入力完了・決済メールが届かない場合、お手数おかけしますが、
info@nvcs1122.com (名古屋市獣医師協同組合)までその旨をご連絡をお願い致します。ちらからメッセージをお送りください。
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町名番地等
※検査報告書が郵送で必要な方はこちらの住所に郵送させて頂きます。
(別途有料 税込み220円 ※1回毎につき)
メールアドレス
必須
確認用
※SMSメールには検査報告書をお送りすることはできません。ご注意ください。
※携帯(スマホ)メールアドレスの場合、検査報告書が添付できないケースもあります。
※メールにて検査報告書をお送り出来ない場合、郵送にて(別途有料)のご対応となります。
検診プランをご選択ください。
必須
スクリーニング検診(尿中一般検査+UPC)1回プラン
スクリーニング検診(尿中一般検査+UPC)3回プラン
尿検診(尿中一般検査+UPC+UCC) 1回プラン
犬種及び猫種 ・ペットのお名前
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※記入例:トイプードル・もこ
ペットの性別
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犬(オス)
犬(去勢オス)
犬(メス)
犬(避妊メス)
猫(オス)
猫(去勢オス)
猫(メス)
猫(避妊メス)
ペットの年齢・体重
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※記入例:6才8ヶ月・2kg 、約7才・6.7kg
メッセージ
病歴・事故歴。また、現在投与しているお薬名を教えてください。また、今までかかった病気・お薬などで気になることがありましたらご入力下さい。
マイクロチップナンバー
※わかる範囲で大丈夫です。
検査報告書について
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PC版メール
郵送
※基本、上記ご入力いただきましたメールアドレスPDFファイルにてお送りさせていただきます。
※検査報告書が郵送で必要な方は、別途有料 220円(税込み・1回毎につき)にて上記の飼主様名・ご住所に郵送させていただきます。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。