入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
アメリカ・ESTA申請 お伺い書
◆このページはSSLによる暗号化を使用しておりますので安心ください
◆投稿者が途中で入力データを保存できます！上部のメニューをご利用ください
◆You can use the google auto-translation feature in the top right corner
★★★★★★★★★★★★★★★★★★★
Oversea Visa Support Center
世界各国ビザ 申請サポートセンター
株式会社ハイアーブリッジ
東京都知事 登録旅行業 第3-7583号
東京都豊島区南大塚1－60－20
★★★★★★★★★★★★★★★★★★★
【免責事項】
この電子渡航認証ではデータベース関連法の執行調査を行います。Visa Waiver Program により米国へ入国しようとしている全ての旅行者は搭乗に先立ちこのシステムを利用して電子渡航認証を取得する必要があります。電子渡航認証が承認された場合、あなたは渡航資格を得たことになりますが、Visa Waiver Program により米国への入国が確約されたわけではありません。米国到着時に 入国地での U.S. Customs and Border Protection 審査官の審査により、Visa Waiver Program または米国のいかなる法規に基づき、入国が許可されない可能性もあります。 電子渡航認証拒否と反手された場合でも、米国に渡航するためのビザの申請が可能です。
申請者本人または第三者である代理人が提出した全ての情報は、真実かつ正確で無ければいけません。適 格性に影響を及ぼす新たな情報などにより、時機や理由の如何を問わず、電子渡航認証は取り消されることがあります。もし本人または代理人が提出した電子渡航認証の申請内容に、故意による著 しい誤り、虚偽、詐欺的記載または説明がなされた場合、監視または刑罰の対象になります上記内容を読み、理解したことを示してください。
免責事項
必須
はい、私は上記【免責事項】を読み、理解した上でこれらの条項に同意します。
いいえ、私は私は上記【免責事項】の承認を拒否します、さらに説明が必要です。
パスポートの氏名（ローマ字）
必須
パスポートに記載されたローマ字氏名を記入下さい。
姓(SURNAME)
名(GIVEN NASME)
その他の名前（ローマ字）
その他の名前、または別称があれば、記入してください
姓(SURNAME)
名(GIVEN NASME)
性別
必須
男
女
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
パスポートに記載された生年月日を入れたください
パスポート番号
必須
記入の間違いないよう、お願いします！
パスポート発行年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
記入の間違いないよう、ご注意ください
パスポート有効期間満了日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
記入の間違いないよう、ご注意ください
パスポート発行国
必須
国籍と本籍
必須
パスポートに記載された国籍と本籍を記入してください
国籍
出生した市
出生国と出生した市
旧国籍ある場合
ローマ字で入力してください
出生国
出生した市
別の市民権・国籍
必須
該当の項目に✔を入れてください
現在はどこか他の国の市民あるいは国民です
これまでにどこか他の国の市民または国民だったことはあります
上記いずれも該当しません
現住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
部屋番号まで書いてください
メールアドレス
必須
電話番号
必須
-
-
携帯番号をおすすめします
米国への渡航は第三国へ向かうための乗継（transfer）ですか？
必須
はい
いいえ
チケット情報
※例 ホノルル NH182
航空券をまだ予約してない場合、記入不要
米国滞在中の住所またはホテル名
必須
※ホテルの場合、ホテル名だけを入力してください
※知人訪問の場合、下記を入力してください
・知人の名前（ローマ字）
・住所
・電話番号
ESTA／アメリカビザ／入国履歴について
必須
複数選べます
下記のすべてを該当しません
ESTAを承認されたことがある
ESTAを却下されたことがある
アメリカビザを申請したことがある
アメリカビザを発給されたことがある
アメリカビザを却下されたことがある
アメリカを入国したことがある
アメリカの空港に到着後、入国を拒絶されたことがある
アメリカから強制送還されたことがある
実父の氏名（ローマ字）
必須
姓(SURNAME)
名(GIVEN NASME)
実母の氏名（ローマ字）
必須
姓(SURNAME)
名(GIVEN NASME)
勤務先情報
必須
現在は在職や学生の場合、下記情報を入力してください
・会社名／学校名
・会社住所と電話（学校なら住所と電話が記入不要）
それ以外の場合、主婦／定年／無職／その他 を入力してください
質問書（病気・犯罪歴）
必須
該当項目に✔を入れてください
私は、下記の全ての項目について該当しません
1.身体的あるいは精神的な疾患があります、あるいは薬物乱用者または依存症です、あるいは現在以下の疾病を患っています（コレラ• ジフテリア• 結核、感染症• 疫病• 天然痘• 黄熱病R• ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む• 重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります）
2.これまでに他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがあります
3.これまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関するいづれの法規に違反したことがあります
4.テロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがあります
5.これまでにあなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代行行為を犯したことはあります
6.現時点で、米国の就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがあります
7.これまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがあります、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがあります
8.これまでに米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがあります
9.2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、ソマリア、イエメンに渡航あるいは滞在したことはあります
上記の病気／違法履歴に✔を入れた場合の説明
★病気の事情、違法履歴の事情をご説明ください
★弊社は提出する前に、必ず本人に電話して確認しますので、ご安心ください
質問書
必須
1.私または申請者は、ビザ免除プログラム参加国の市民もしくは資格のある国民であり、現在訪問ビザを持っていません。渡航日数は 90 日間以内であり、商用または観光目的で渡航する予定です
2.申請代理は、ESTA の認証を保証するサービスではないことを承知しました。あくまでも私にかわって登録申請を代行依頼するものです。よって「ハイアーブリッジ合同会社」が代行登録をした場合でも、認証 が拒否される場合があり、拒否された場合でも、返金はされないことを承知しました。また認証が拒否されたことにより渡航が出来なくなったなどの不利益が発生した場合でも、「ハイアーブリッジ合同会社」は、 一切の責任を負わないものであることを承知しました
はい、上記を承認しました
いいえ、上記を承認しません
パスポート写真
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
パスポートの写真のページ(申請者の情報ページ)を添付してください
旧国籍のパスポート写真
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
旧国籍ある場合、帰化直前の最後のパスポートの、写真（情報）ページを添付してください
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ