入力内容保存/読込

渋谷ハチコウ大学クラブ活動 「西原パソコンクラブ4期」

渋谷ハチコウ大学クラブ活動「西原パソコンクラブ」4期の応募フォームになります。
下記の項目をご記入いただき「内容確認画面へ」を押してください。
画面が切り替わり、内容の確認が済みましたら「送信する」を押していただくことで申し込みが完了いたします。
 
申込締切(12月15日)以降のお申し込みはできませんのでご了承下さい。

抽選後、当落通知はメールにてお知らせいたします。
当落に関わらず通知をいたしますので、
@ss-kousya.comからのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
12月26日までに通知が届かない場合は、お手数ですが渋谷ハチコウ大学クラブ事務局(03-3464-5171)までご連絡ください。(平日9時~17時)
各種メール設定等により、迷惑メールフォルダに移動していることがございますのでご確認ください。
希望するコース必須
お名前必須

住民票に登録のある姓名を入力ください
(苗字と名前の間にスペースは入れないでください)
フリガナ必須

記入例:シブヤタロウ
(苗字と名前の間にスペースは入れないでください)
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日必須
西暦  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
入力されたアドレスに抽選結果をお送りします。
お間違いないようご確認ください
電話番号2
 -  - 

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須