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【4月の Zoom相談+電話相談の お申し込み】
お申込み頂くと自動返信メールが届きます。
必ず確認してください。1時間以内に届かない場合は、申込みが完了していません。お手数ですが、もう一度お申込みください。
1.参加希望日
4月7日 (月) 10:00~11:00
4月7日 (月) 11:30~12:30
4月10日 (木) 10:00~11:00
4月10日 (木) 11:30~12:30
4月18日 (金) 13:30~14:30
4月18日 (金) 15:00~16:00
4月25日 (金) 13:30~14:30
4月25日 (金) 15:00~16:00
2.ご相談される方は…
ご本人
ご家族
ご友人
その他
3.お名前
(ニックネーム可)
必須
お申込み時のお名前とzoomに入られる時のお名前を同じにしてください。ご本人確認のため、ご協力よろしくお願いします。
4.メールアドレス
必須
確認用
メールアドレスが間違っていると、こちらからお送りするメールが届きません。アドレスを正しく入力してください。
5.がんの種類
必須
乳がん
子宮がん
卵巣がん
その他
6.メッセージ
事前に確認しておきたいことや、気になること等がございましたら、こちらに入力してください。電話で相談を希望の方もこちらにお書きください。
7.ピアサポートよこはまのzoom相談、またはおしゃべり会をなにで知りましたか?
(複数回答可)
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リピート
その他
*メールの受信制限をしている方は、peer.remote@gmail.comからのメールを受け取れるよう、設定をお願いします。
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