入力内容保存/読込

【4月の Zoom相談+電話相談の お申し込み】

お申込み頂くと自動返信メールが届きます。
必ず確認してください。1時間以内に届かない場合は、申込みが完了していません。お手数ですが、もう一度お申込みください。

1.参加希望日
2.ご相談される方は…

3.お名前
(ニックネーム可)必須

お申込み時のお名前とzoomに入られる時のお名前を同じにしてください。ご本人確認のため、ご協力よろしくお願いします。
4.メールアドレス必須

確認用
メールアドレスが間違っていると、こちらからお送りするメールが届きません。アドレスを正しく入力してください。
5.がんの種類必須

6.メッセージ

事前に確認しておきたいことや、気になること等がございましたら、こちらに入力してください。電話で相談を希望の方もこちらにお書きください。
7.ピアサポートよこはまのzoom相談、またはおしゃべり会をなにで知りましたか?
(複数回答可)

*メールの受信制限をしている方は、peer.remote@gmail.comからのメールを受け取れるよう、設定をお願いします。