入力内容保存／読込

【夏休みのお知らせ】

8月の Zoom相談＋電話相談はお休みさせていただきます。
9月の予定が決まりますまで、しばらくお待ちください。

1.参加希望日
2.ご相談される方は…

3.お名前
（ニックネーム可）必須

お申込み時のお名前とzoomに入られる時のお名前を同じにしてください。ご本人確認のため、ご協力よろしくお願いします。
4.メールアドレス必須

確認用
メールアドレスが間違っていると、こちらからお送りするメールが届きません。アドレスを正しく入力してください。
5.がんの種類必須

6.メッセージ

事前に確認しておきたいことや、気になること等がございましたら、こちらに入力してください。電話で相談を希望の方もこちらにお書きください。
7.ピアサポートよこはまのzoom相談、またはおしゃべり会をなにで知りましたか？
（複数回答可）

*メールの受信制限をしている方は、peer.remote@gmail.comからのメールを受け取れるよう、設定をお願いします。