おとなの予防接種
（ワクチン取り寄せ申し込み）

予防接種をご希望の方は以下の項目を入力してください。
ワクチンがそろいましたらご連絡いたしますので、接種当日に順番をお取りください。
大人の予防接種必須

伊東市からのはがき等がある方は
必ずご持参ください
　その他
上記以外の予防接種を希望の方はご記入ください
《接種を受ける方について》
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
 歳  
性別必須
提示できる保険証
《ご連絡先》
連絡先（携帯電話）必須
 -  - 
連絡のつく携帯電話番号を入力してください。
上記以外の連絡先
 -  - 
メールアドレス

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《既往歴・身体所見について》
アレルギーの有無

→アレルゲンをご記入ください
服用薬の有無

→お薬の名前をご記入ください

来院時にお薬手帳をご持参ください
かかりつけ医
予防接種にあたり予め当院に伝えたいことがあればご記入お願いいたします。
予防接種にあたり予め当院に伝えたいことがあればご記入お願いいたします。

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