特定健康診断申込 建設連合国民健康保険三重県支部 令和８年６月開催
この申込フォームは、６月２８日(日)に四日市で行う特定健診の申込専用です。
５／８(金)・５／９(土)・５／１０(日)・５／１７(日)の健診受診済みの方はお申込みいただけませんのでご注意下さい。
※オプション検査は当日現地での申込、当日現金払いとなります。
個人で既に今年度に健康診断を受け、当国保組合の人間ドック補助金を申請済みの場合、今回の健診補助金を申請することはできません。
保険証番号（32～ 分からない場合は空欄でも申込可能です）
組合員氏名
必須
建設連合国保に加入している組合員のお名前を入力してください。
例：夫、妻、子の世帯で、夫が建設業に従事し、建設連合国保に加入（組合員）、妻と子も建設連合国保に入れている場合→夫の名前を入力。
住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
当日ご連絡先
必須
-
-
メールアドレス
必須
申込の受付メールが入力したアドレスへ届きます。届かない場合はお問合せください。
健診申込人数
必須
１人 ※下記 健診申込１人目の希望日時まで全て入力してください。
２人 ※下記 健診申込２人目の希望日時まで全て入力してください。
３人 ※下記 健診申込３人目の希望日時まで全て入力してください。
４人 ※下記 健診申込４人目の希望日時まで全て入力してください。
健診申込 １人目 氏名
必須
フリガナ
必須
生年月日・性別
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
第１希望
必須
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
第２希望
必須
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
健診申込 ２人目 氏名
フリガナ
生年月日・性別
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
第１希望
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
第２希望
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
健診申込 ３人目 氏名
フリガナ
生年月日・性別
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
第１希望
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
第２希望
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
健診申込 ４人目 氏名
フリガナ
生年月日・性別
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
男
女
第１希望
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
第２希望
お時間はお申込み順に健診機関で決定してご案内します。ご希望に添えない場合もありますのであらかじめご了承下さい。
5-A 6/28(日) 9:30※お時間は確定予約ではありません
5-B 6/28(日) 10:00※お時間は確定予約ではありません
5-C 6/28(日) 10:30※お時間は確定予約ではありません
5-D 6/28(日) 11:00※お時間は確定予約ではありません
5-E 6/28(日) 13:30※お時間は確定予約ではありません
5-F 6/28(日) 14:00※お時間は確定予約ではありません
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ