入力内容保存/読込

【総社市主催】ウキウキ婚活ハロウィン♡ in SOJA(20代&30代)

こちらからメッセージをお送りください。

※記入事項に不備があった場合、正式に登録できない場合がありますのでご注意ください。
※折り返し『ラインアカウント』への登録依頼メールが届きますので、必ずご確認ください。
性別必須
お名前必須
姓 
名前 
ふりがな必須
せい 
なまえ 
年齢必須
 才  
20代&30代限定
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※郵便物等をお送りすることはありませんが、正しく入力されないと正式登録できません。
電話番号必須
 -  - 
必ずご本人と連絡のとれる携帯番号でご登録ください(固定電話不可)
メールアドレス必須

確認用
確認メールが届きますので、正しいアドレスが入力されているかご確認ください。
勤務地必須
お勤め先の所在地
確認事項1必須
このイベントを知ったきっかけは何ですか?

確認事項2必須
以下の項目を確認していただき、間違いなければチェックを入れてください。

・ 私は申込者本人です。
・ 独身者であり,現在交際中ではありません。
・ ナンパ目的,結婚詐欺を目的での利用ではありません。
・ 営業目的,勧誘目的での利用ではありません。
・ ストーカー行為は行いません。
・ 著しく不快な行動,虚偽の行動はいたしません。
・ 体調不良の場合は参加を控えます。
・ 暴力団員等(総社市暴力団排除条例第2条に規定する暴力団及び暴力団員等をいう。)ではありません。

メッセージ

ご意見ご要望等ございましたらご記入ください。