入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ありま道心療内科 お問い合わせフォーム
当院のご利用
必須
初めて
再診
お名前
必須
姓:
名:
フリガナ
必須
セイ
メイ
生年月日
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
ご住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
お電話番号
必須
-
-
お問い合わせ内容
診療予約について
※当日、翌診療日の予約は必ずお電話にてお願いします。
◎診療予約をご希望の方は、下記フォームにて第3希望までご記入下さい。
【記入例】1月23日(火)11:00~12:00
◎ご希望日は
3診療日後以降
の日程でお申し込み下さい。予約の状況においてはご希望に添えない場合もございます。その際は申し訳ありませんがご了承ください。
◎当院よりご登録のメールアドレスもしくはお電話宛にお返事させて頂きます。
◎お問い合わせ後、
当院より3診療日間以上返答がない場合
は、入力いただいた連絡先に誤りがある可能性があります。お手数ですが再度メールかお電話にてお問い合わせください。
◎当院からの連絡(メールまたはお電話)をもって予約完了とさせて頂きます。
ご希望の予約日時
(第三希望までご記入いただけます)
【記入例】
★第一希望 1/23(金) 午前中
★第二希望 2/3(月) 10:00~12:00
★第三希望 3/4(火) 17:30~18:00 など
【診療時間】
(月)10:00~13:00、15:00~19:00
(火)10:00~13:00、15:00~19:00
(水)10:00~13:00、17:00~19:00
(金)10:00~13:00、15:00~19:00
(土)09:00~13:00
(木、日、祝は休診)
※再診の方は診療時間終了の30分前、初めて当クリニックを受診される方は1時間前までのお時間でご希望の時間をご記入ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。