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アメリカ　ビザ申請　お伺い書

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Oversea Visa Support Center
世界各国ビザ　申請サポートセンター

ハイアーブリッジ合同会社
東京都知事　登録旅行業　第3-7583号
日本旅行業協会（JATA）正会員
東京都豊島区南大塚1－60－20
TEL 03-5981-5367 / 070-1346-4967
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申請するビザの種類必須
ビザ面接官は、お職業と今回の渡航の目的によって適切なビザ種類を判断してくれますので、ご安心ください
申請者のパスポートの氏名（漢字）
記入の間違いないよう、ご注意ください
姓 
名 
申請者のパスポートの氏名（ローマ字）必須
記入の間違いないよう、ご注意ください
姓 
名 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
パスポート番号必須
記入の間違いないよう、お願いします！
パスポート発行年月日必須
西暦  年  月  日 
記入の間違いないよう、ご注意ください
パスポート有効期間満了日必須
西暦  年  月  日 
記入の間違いないよう、ご注意ください
現在の国籍必須
旧国籍ありますか？必須
出身地の国、都道府県名、市町村名必須
例：日本国北海道札幌市北区
パスポートを紛失したり盗難にあったことは？必須
（外国籍者）在留カード番号
カードの右上に記載されています
該当の項目に✔を入れてください必須
複数選べます
現住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等

部屋番号まで書いてください。
外国籍者の場合、在留カードに記載される最新住所を記入してください
メールアドレス必須
記入の間違いないよう、ご注意ください
電話番号必須
 -  - 
携帯番号をおすすめします　※大使館から随時連絡とれるよう
月収
ボーナスを含めた年収÷12の月収を入力　※大使館に教えない権力もあります、ビザの審査にはほとんど影響ない⇒教えません、と入力

無職や主婦の場合、スキップしてください
アメリカ到着予定日必須
西暦  年  月  日 
アメリカ出国予定日必須
西暦  年  月  日 
アメリカ入国都市と予約した航空便必須
例　ホノルル　NH182
※チケットを予約してない場合、航空便は記入不要
アメリカ出国都市と航空便必須
入国都市と一緒でも構いません
例　ホノルル　UA828　
※チケットを予約してない場合、航空便は記入不要
この旅の渡航は必須
プライベートの旅行ではない場合
組織名やグループ名、ツアー名、主催旅行会社名などをご記入ください
旅行費用の負担は必須
本人以外が費用を負担する場合
費用を負担する方の下記情報を入力してください
・氏名（ローマ字）
・申請者との関係
・負担者の住所
・負担者の電話番号
海外訪問の同行者
同行者がいない場合、【いない】と入力してください

いる場合は、全員のお名前（ローマ字）と関係をご入力ください
例：TANAKA YOKO 友人
KIMURA TAKUYA 兄弟
KOMORI YUKI ビジネスパートナー

同行者に関する書類は一切不要です（アピールの必要な案件を除く）。経験によれば、同行者を記入したほうが通りやすい
アメリカ滞在中の連絡先について必須
※ホテルの場合、ホテル名だけを入力してください、弊社が詳細を調べます
※知人訪問の場合：
・知人の名前（ローマ字）
・住所
・電話番号
・関係
を入力してください

アメリカの渡航歴がありますか？（ハワイ、グアム、サイパンなどの北マリアナ諸島を含む）必須
ESTA／アメリカビザ／入国履歴について必須
複数選べます
前項目の中、却下や入国拒絶や強制送還の経歴があった場合
その時の状況を詳しく教えてください
※電話やメールで説明した方は記入不要
アメリカビザを発給されたことがあるの場合※ESTAを除きます
下記情報を記入してください
・ビザの種類
・ビザ番号
・ビザの発行地（大使館の所在都市）
・ビザの発行日
該当する経歴をチェックしてください
なければ飛ばします
実父の氏名（ローマ字）必須
姓 
名 
実父の生年月日必須
西暦  年  月  日 
実母の氏名（ローマ字）必須
姓 
名 
実母の生年月日必須
西暦  年  月  日 
配偶者について必須
配偶者の情報
※死別、離婚も必要です
配偶者の下記情報を入力してください
・氏名（ローマ字）
・生年月日
・電話番号（結婚の場合のみ）
・住所（別居の場合）
・離婚の場合のみ：結婚の年月日、離婚の年月日、離婚の理由、離婚した国
アメリカにいる親族必須
すなおに答えていただいた上、弊社が申請の対策を考えます
（重要）現職または在学について必須
在職や学生の場合、下記情報を入力してください
・会社名
・職種と役職
・会社住所と電話（又はホームページ）
・重要：仕事内容を一言で説明してください

・学校名
・学校住所（又はホームページ）

それ以外の場合、“主婦”／“定年”／“無職”を入力してください
（重要）前職について
・会社名
・職種と役職
・会社住所と電話（又はホームページ）
・所属開始の年月日と退職の年月日

※具体的な日を忘れたら、大体でもけっこうです
※前職が複数あれば、全部入力してください
（重要）学歴について
高校から最終学歴まで入力してください
・学校名
・住所（又はホームページ）
・入学年月日と卒業年月日
・専攻（専門学校、大学、大学院の場合）

※具体的な日を忘れた場合、大体でもけっこうです。
※面接官は、学位より専攻を見ています。ITや化学・物理など先端技術に関する専攻は敏感です、素直に答えたうえ、弊社と相談しましょう
海外渡航歴ある場合、国名を全部ご記入ください
※香港、台湾、マカオも含まれます
※DS160では、海外渡航歴を直近5年間の分しか聞かれないが、ここは海外旅行経験のアピールできるところなので、地名度のある観光地なら、年代を問わず記入したほうがお勧めです。
該当項目に✔を入れてください必須
※第２項から✔があった場合、弊社はDS160を提出する前に、必ず本人にお電話で確認しますので、ご安心ください
アメリカ渡航の適格性について必須
※第２項から✔があった場合、弊社はDS160を提出する前に、必ず本人にお電話で確認しますので、ご安心ください
上記の違法行為に✔を入れた場合
その違法行為に関する状況、理由、経緯などを詳しく説明してください
補足・追記事項
補足や追記がある場合はご記入ください
5cmx5cmの証明写真
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
米国ビザ申請用の証明写真をすでに用意できた場合、添付してください：
・携帯／PCにあるデータ
・または印刷された写真をデスクに置いて、上から携帯で撮ってください

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須