EDオンライン診療　注文フォーム

こちらは　やすだ泌尿器科クリニックの【ED治療薬注文フォーム】です。
このフォームをご利用いただけるのは、
やすだ泌尿器科クリニックで
・ED治療のオンライン診療を行い、ED治療薬を処方されたことがある方
・診察室でED治療診療を行い、ED治療薬を処方されたことがある方
となります。
当院でのED治療が全く初めての方はこのフォームからはご注文いただけません。

フォームからお申し込みいただきましたら、送信後3営業日以内にはご連絡をさせて頂きます。
もし当院からの連絡がない場合は、システムの不具合等で、当院にてメールの確認が出来ていない可能性が高いため、お手数をお掛け致しますが、
当院までお電話（070-1770-3248）にてお問い合わせいただきたく存じます。
ご迷惑をお掛け致しますが、何卒宜しくお願い致します。

EDオンライン診療に関する同意書
1.オンライン診療では、医師が患者様の心身の状態に関する適切な情報取得を視覚及び聴覚に限られる中での診療行為となり限界があることを正しくご理解頂いたうえでの受診をお願いいたします。
2.医師の判断により来院受診が必要な場合がございます。
3.ED治療は20歳未満の方は受診できません。
4.処方されたED治療薬を他人に譲渡、販売・提供はしないでください。
5.医師の指示された処方量より多くのED治療薬を服用しないでください。
6.ED治療薬を服用することができない持病をお持ちの方とＥＤ治療薬との禁忌薬を服用されている方には処方することができません。
7.ED治療薬を服用後に気になる副作用があった場合は必ず申告してください。
8.前回の診療から新たなに医療機関にかかった場合や体調変化があった場合は必ず申告してください。
9.患者様は、医師からの服用方法や注意事項には必ず従ってください。
10.体調の変化やお困りごとがある場合は、ED治療薬の服用を中止し。お電話にてご連絡ください。
11.処方されたED治療薬の返品交換キャンセルはできません。
12.当院では、患者様に安心してEDオンライン診療を受けていただく為に、患者様の個人情報の取り扱いに十分な注意を払っています。

【送料について】
お薬代が1万円以上の場合は「送料無料」となります。
【銀行振込を選ばれた方へ】
銀行振込手数料は患者様負担となります。

【ED治療薬について】
・デイリータダラフィル（低用量タダラフィル）は最大7セット（7か月分210錠）までご注文いただけます。※要医師との相談
・デイリータダラフィル（低用量タダラフィル）は2.5mgと5mgの同時注文も可能ですが、2.5mgを1度に2錠飲むのはおやめください。
・デイリータダラフィル（低用量タダラフィル）とその他のED治療薬を同時に注文されるときは、医師とご相談ください。

お届け先が上記と違う場合に入力をお願いします。

携帯電話のメールアドレスを入力されるお客様へ
ドメイン指定受信を設定されているお客様は、許可するドメインに「@p01.smbc-gp.co.jp」を追加してください。
アドレス指定受信をされているお客様は「system@p01.smbc-gp.co.jp」を追加設定してください。また、パソコンからのメール受信を拒否設定にされているお客様は受信できるように設定してください。
お申し込み後に自動メールが届かない場合は、お手数ですがクリニックまでお電話にてご相談ください。

【クレジットカード決済】
VISA・MASTER・JCB・アメックス・ ダイナースがご利用いただけます。
決済方法はお申込み完了後にメールでご案内させていただきます。


【銀行振込】
徳島大正銀行　萱島支店
支店番号：145　
口座種類：普通
口座番号：3007810
医療法人　隆生会　理事長　安田宗生

・振込手数料は患者様のご負担となります。
・薬の発送は入金確認後となります。
・入金確認後のお薬の返品交換キャンセルはできません。