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WISC-Ⅳ（ウィスク4）検査キット_レンタルフォーム

WISC-Ⅳ（ウィスク4）検査キットのレンタルをご希望の方は、
下記の項目にご記入ください。

《レンタル料》
22,000円+宅急便の発送料（往復）

※検査キットのレンタル期間は、原則2週間になります。
※検査キットは、レンタル開始日の前日までに到着するよう発送いたします。
※WISC-Ⅴ（ウィスク5）検査のレンタルをご希望の方は、別のフォームになります。
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ご希望の貸し出し日
※初日をご記入ください。
※ご希望に応じることができない場合があります。必須
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※検査キットの送り先必須
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電話番号
※必ず連絡のつく番号必須
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発達心理サポートセンター主催の研修の受講歴
※研修の受講歴がないと検査キットは貸出できません。必須
WISC4検査キット貸し出しについてのご誓約必須
WISC4検査キットのセットの紛失、破損が生じてしまった場合、検査キット一式143,000円で弁償することを
備考欄