入力内容保存／読込

付き添い入院サポート

付き添い入院サポートの活動をしている
「ぽこぽこトレイン」です！

ご希望の内容を選択して頂き送信して頂くと
メールにて返信させて頂きます。
（２４時間以内に返信がない場合は不具合の可能性もありますのでお問合せください。shujiunn@nifty.com）
フリガナ
保護者様のお名前必須
フリガナ
お子様のお名前必須
メールアドレス必須

確認用
サポート内容必須
電話番号必須
 -  - 
・お子様の年齢と性別
・きょうだいの有無
・オムツをご希望の場合はサイズやタイプをご記入ください（メーカー等は指定できません）
★入院中の病院について病院名・住所（わかる範囲で）・部屋番号・受け取り方法（基本的にはスタッフステーションへお届けしています）
※入院予定のある方で自宅等へお届け希望の場合はその旨記載ください。必須
現在までの入院期間
その他お問合せやご要望、メッセージなどがございましたら自由にご記入ください