入力内容保存／読込

【令和６年】志布志市プレミアム商品券加盟店申込み[4店舗以上の場合]

[特設Webサイト]
https://shibushi-premium.com

【申し込み内容の入力・操作方法のご説明】
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「上記の内容で送信する」ボタンを押してください。必須マークがある項目は、必ず入力してください。また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
令和６年８月に実施する「志布志市プレミアム商品券」の登録店申込フォームです。
所属商工会の確認
志布志市商工会の会員ですか？必須
所属地区を選択してください必須
【宣誓・同意事項】
下記項目のご確認・チェックをお願いいたします。
取扱要項への同意が必要です必須

「志布志市プレミアム商品券」発行事業取扱要項を理解の上、下記のとおり商品券取扱店への登録を申請します。
「志布志市プレミアム商品券」発行事業取扱要項に基づき、商品券取扱店の責務を遵守することを誓約します。

[取扱要項]
https://shibushi-premium.com/assets/pdf/22-essentials.pdf
お申込み内容を送信するには同意が必要です必須

登録店に認定された際には、申請フォームに入力した情報が、本事業の運営のために利用されることに同意します。また、運営のため発行主体である志布志市商工会及びシステム事業者に情報が共有されることに同意します。（共有された情報は、本事業以外には使用することはありません。）
【取扱店登録申請】
請求する際の請求者と申請者は同一となりますので名称、代表者等に注意してご記入ください。
申請者名称必須

(例) 株式会社しぶし
申請者フリガナ必須

(例) カブシキガイシャシブシ
代表者氏名必須
姓 
名 

(例) 志布志　太郎
代表者フリガナ必須
姓 
名 

(例) シブシ　タロウ
申請者所在地必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
(例) 099-472-1108
メールアドレス必須

確認用
店舗情報
店舗名（１）必須
店舗名フリガナ（１）必須
地区を選択してください（１）必須
業種を選択してください（１）必須
その他（１）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（１）必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（２）
店舗名フリガナ（２）
地区を選択してください（２）
業種を選択してください（２）
その他（２）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（２）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（３）
店舗名フリガナ（３）
地区を選択してください（３）
業種を選択してください（３）
その他（３）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（３）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（４）
店舗名フリガナ（４）
地区を選択してください（４）
業種を選択してください（４）
その他（４）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（４）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（５）
店舗名フリガナ（５）
地区を選択してください（５）
業種を選択してください（５）
その他（５）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（５）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（６）
店舗名フリガナ（６）
地区を選択してください（６）
業種を選択してください（６）
その他（６）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（６）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（７）
店舗名フリガナ（７）
地区を選択してください（７）
業種を選択してください（７）
その他（７）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（７）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（８）
店舗名フリガナ（８）
地区を選択してください（８）
業種を選択してください（８）
その他（８）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（８）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（９）
店舗名フリガナ（９）
地区を選択してください（９）
業種を選択してください（９）
その他（９）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（９）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（10）
店舗名フリガナ（１０）
地区を選択してください（１０）
業種を選択してください（10）
その他（10）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（10）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
店舗名（11）
店舗名フリガナ（１１）
地区を選択してください（１１）
業種を選択してください（11）
その他（11）

「その他」を選択された方はご記入ください。
所在地（11）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
【口座情報】
「志布志市プレミアム商品券」の換金振込の預金口座をご記入下さい。
なお、振込口座に変更があった場合には遅滞なく届け出なければなりません。
口座必須
金融機関必須
金融機関コード必須

数字４文字で入力してください。
コード検索はこちらより
https://zengin.ajtw.net
支店名必須

(例) 青山支店　本店の場合は「本店」と入力
支店コード必須

（数字３文字で入力してください）
預金種目必須
口座番号必須

※7文字で入力してください。
　　口座番号が6桁の場合、最初に０（ゼロ）を入力してください。
　　(例) 0123456
口座名義人必須

(例) 株式会社みなと　代表取締役　みなと　太郎
口座フリガナ必須

通帳内面に記載されているカタカナの表記を入力してください。なお、個人事業主の方で屋号を登録している方につきましては「屋号＋代表者名」を記載ください。
通常の振込時と同様の記載をお願いします。株式会社→【カ）】または【（カ】など省略されているものはその通りに入力してください。
振込先情報（通帳）の写真を添付
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
支店名・口座番号・口座名義人が分かるページを撮影してください。
通帳の表紙もしくは見開きページ（通帳開いた1ページ目）
「postman@formzu.com」から受付完了メールが届きますのでご確認をお願いいたします。
「送信ボタン」は 一回だけ押して「受付完了」の表示が出るのをお待ちください。
「送信ボタン」を複数回押したり、送信中に再読み込みを行いますと正常に受付ができない場合があります。