e-問診票

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
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フリガナ

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当院を選んだきっかけ
ご来院時にマイナ保険証による診療情報取得に同意いただけますか？
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？
どうなさいましたか？

その他 
いつからですか？

その他 
歯磨きはいつされますか？（複数可）
1回の歯磨きの時間はどれくらいですか？
歯ブラシ以外の清掃用品はお使いですか？（複数可）

その他 
お酒を飲む習慣はありますか？
喫煙習慣はありますか？
喫煙期間はどのくらいですか？
（禁煙中の方は過去の喫煙習慣）
1日の喫煙本数はどのくらいですか？
（禁煙中の方は過去の喫煙習慣）
1日の睡眠時間はどのくらいですか？
睡眠の質はいかがですか？
食生活で間食はされますか？
習慣的によく飲むものはありますか？
（女性の方のみ）妊娠・授乳中ですか？
この1年間で特定健診または高齢者検診の受診はありましたか？
現在、他の医療機関へ通院はありますか？

医療機関名 
現在、服用中の薬はありますか？
服用中の薬の種類をお答えください（複数可）
※マイナ保険証の情報取得同意の場合は直近1ヶ月以内の処方のみ

薬剤の種類・薬剤名 
現在、治療中の病気はありますか？
治療中の病気をお答えください（複数可）

その他 
次の中から過去に治療した病気はありますか？
過去に治療した病気がある場合はお答えください（複数可）

その他 
手術の経験はありますか？
歯科で麻酔の経験はありますか？
麻酔を経験されたとき異常はありましたか？
抜歯の経験はありますか？
抜歯を経験されたとき異常はありましたか？
歯磨きの指導を受けた経験はありますか？
歯磨きの指導はどこで受けましたか？
歯周治療の経験はありますか？
ご希望の治療内容をお答えください
費用についてご希望をお答えください
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