しずかちゃんプロジェクト申し込みフォーム

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(今回、一緒に使用するご家族の中に病気や薬を常用している人がいれば、その旨もご記入ください）必須

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全ての項目に同意チェックをお願いします。

開始前の説明会（プロジェクト内容、使い方、利用方の説明）にご参加いただける方（諸岡サロンもしくはzoom参加のどちらか）

使用開始後に1回シェア会にご参加いただける方

聞き取りアンケート、感想のまとめなどの提出にご協力いただける方

毎日の体温測定、入浴記録をご提出できる方

SNSやブログでの感想投稿ができる方

ご家族の了承が取れている方

2ケ月無料でご使用いただけますが、消耗品3,000円（税別）に関しては自己負担いただくことにご了承いただける方

県外の方：取付・取り外しと県外移動費の一部負担をご了承いただける方