入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
栄養療法フォーム
注文したい商品を選んでください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
遺伝子栄養療法カウンセリング(30分)
3,000円
1
円
毛髪検査キット(Dr.Amy Yasko)
16,100円
1
円
問い合わせ
0円
1
円
お支払方法:
銀行振込み
[支払手数料]
円
[合計]
円
振り込み手数料のご負担をお願いします。
お名前
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
日中連絡がつく連絡先の入力をお願いします
メールアドレス
必須
確認用
メッセージ
ご利用ありがとうざいます。
72時間以内に返信をいたします。
taisou.348@gmail.comの受信許可をお願いします。
*返信メールが届かない場合は 迷惑メールフォルダのご確認ください
★毛髪検査キットについて
30分のカウンセリング付の料金です
*ご自宅にキットをお届けいたします
代金引換え手数料のご負担をお願いします
*検体の発送(米国)はご自身で行っていただきます
検査料金にはEMS検体発送料金は含まれていません。
★カウンセリングについて
ネット(zoom)対応可能です。メッセージでお知らせください
カウンセリングの日時に関しては 第3希望までお知らせください
スケジュールの調整を行い 対応いたします
お支払いについて
申し込みから1週間以内に振り込みをお願いいたします
支払い口座は 申込後 返信メールにてお知らせいたします
振り込み確認後 発送及び カウンセリングスケジュールの調整を行います
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。