入力内容保存/読込

myplaceお申込みフォーム

この度は、ロキママ×吉村えり主催のコミュニティ『myplace』へお申し込みいただき、誠にありがとうございます♪

以下より必要事項をご記入の上、お申し込みをお願い致します。

【開催期間】10/1〜1/31

【場所】zoom

自動返信メールにご入金方法等を記載しておりますので、受信後5日以内にお手続きをお願いします。
(5分以内にメールが届かない場合はyoshimurae571@gmail.comまたは、公式LINEまでご連絡ください)
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
インスタグラムを教えてください。必須
※コミュニティ専用鍵アカウントへご招待いたします。
ご住所

※ノート発送時に使用します。必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
送付先の氏名
※お申し込み名と違う場合のみご記入ください。

お支払い方法必須
私たちへメッセージがありましたら