JHOCIM入会申込

お名前必須

フリガナ必須

性別必須

男性

女性

生年月日必須

（例：1980月8月21日）

所属必須

（※予防医学アンバサダー®の方は、その旨も必ずご記入ください）

職種必須

（記入例：医師、検査技師等)

資格必須

（※保有資格がない場合は「特になし」と記入してください。)

会員種別
書類審査有必須

専門会員（医療系国家資格保有者）

専門会員（「3年以上の臨床経験がある」代替医療従事者またはセラピスト）

一般会員（専門会員に該当しない方）

学生会員（18歳以上）

※専門会員で「3年以上の臨床経験がある」代替医療従事者またはセラピストの方は、ご経験の期間（●年●月～●年●月）と内容をご記入下さい。

住所必須

電話番号必須

- -

メールアドレス必須

確認用

所属学会・研究会

推薦者氏名

理念

（記入例：根本的な治療手段を提供する事が医療者の役目と感じ、西洋医学だけでは無く、他の治療を取り入れた診療をしている。単に体だけでなく、心、エネルギーにも関わるバランスの取れたアプローチをしている。）
※日頃どの様な姿勢で診療に当たられているかなど、医療に対するお考えをお書き下さい。

入会理由必須

統合医療・ホリスティック医療に関心があるから

自身の診療・治療に活かせる見識を広めたいから

「統合医療実践講座」の受講を予定しているから

知人に入会を勧められたから

その他

会則同意
活動宣言必須

同意

日本ホロス臨床統合医療機構の会員規則に同意し、機構の活動、発展に寄与する事を誓います。
会員にむけてのネットワークビジネスや利益目的の営業・勧誘活動を行いません。