カウンセリングシ―トのご記入をお願いいたします

ご予約ありがとうございます！
前回からのお身体の変化などを確認して、より良いトリ―トメントと
カウンセリングができますように貴方さまのことを教えてくださいね。

お名前必須

生年月日必須

西暦年月日

生理痛やトラブルはありますか？必須

毎回排便はありますか？必須

現在服用中のお薬はありますか？必須

DETOXレベルについて下記に該当する箇所にそれぞれチェックをして下さい。必須

消化力チェックについて下記に該当する箇所にそれぞれチェックをして下さい。必須

吸収力チェックについて下記に該当する箇所にそれぞれチェックをして下さい。必須

前回の変化や気をつけたことをご記入下さい必須

特記事項があれば
ご記入ください必須

⇒施術日が生理とかぶる方は
ご来店前に一度ご相談下さい。

※送信ボタンを押した後にこちらからの返信が
24時間経ってもなかった場合、
再度ご連絡をいただくか、迷惑メ―ルの設定になっていないかのご確認をお願い致します。