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2020年小児脳腫瘍の会オンライン親睦会 お申込みフォーム

2020年小児脳腫瘍の会オンライン親睦会にお申込みありがとうございます。
以下をお読みの上、参加される方お1人ずつの、お名前、ふりがな、年齢、性別、参加したいブレークアウトセッションの番号、オンライン飲み会参加の有無を入れて下さい。 お問い合わせは info1@pbtn.jp まで。
今回はZOOMを利用し、全体会とブレークアウトセッションの部屋を分けて行います。
プログラムの13:30~13:45開会式、16:00~16:45プラネタリウム、16:50~17:00閉会式は全員参加でZOOMのメイン会場で行います。

ブレークアウトセッションは13:50~15:50分まで下記ZOOMの3つのお部屋に各自分かれて行います。ご家族の中で、それぞれ複数の部屋に同時に参加される場合は、パソコン、IPAD、スマホなど受信機器が参加人数分必要になりますのでご了承ください。親対象の講演会は他のお部屋より始まりの時間を少し遅くしてありますので、お子さんが機器操作などになれるまで見守っていただければと思います。ご兄弟で参加の場合、一つの端末での参加が可能ですが、申し込みはお1人ずつお願いします。親の見守りの場合は申し込みはいりません。

ブレークアウトセッション 
① 13:50~15:50「Nadiaさんと遊ぼう“ハロウィンパーティー”」(未就学児~中学生対象)

② 13:50~15:50「おしゃべり部屋」(高校生以上の患者・経験者対象)
ファシリテーター:笠井敬太さん(大阪大学大学院人間科学研究科 経験者)

③ 14:30~15:30「一緒に考えよう 子どもの学校生活」(親対象)
講師:赫多久美子先生(立教大学兼任講師)

第2部 親睦オンライン飲み会は、20才未満の方は、ノンアルコール飲料での参加をお願いします。現在小児脳腫瘍関連の先生方に参加を打診しています。
お申込み代表者のメールアドレス必須

確認用
携帯アドレスの方は、後程イベント詳細メールをお送りしますので、パソコンからのメールの受信ができるような設定をしてください。
参加者氏名 1
ふりがな
性別
年齢
参加ブレークアウトセッション
(①、②、③のいずれかをお書きください。)
親睦オンライン飲み会の参加の有無
参加者氏名 2
ふりがな
性別
年齢
参加ブレークアウトセッション
(①、②、③のいずれかをお書きください。)
親睦オンライン飲み会の参加の有無
参加者氏名 3
ふりがな
性別
年齢
参加ブレークアウトセッション
(①、②、③のいずれかをお書きください。)
親睦オンライン飲み会の参加の有無
参加者氏名 4
ふりがな
性別
年齢
参加ブレークアウトセッション
(①、②、③のいずれかをお書きください。)
親睦オンライン飲み会の参加の有無
参加者氏名 5
ふりがな
性別
年齢
参加ブレークアウトセッション
(①、②、③のいずれかをお書きください。)
親睦オンライン飲み会の参加のイプ有無
参加者氏名 6
ふりがな
性別
年齢
参加ブレークアウトセッション
(①、②、③のいずれかをお書きください。)
親睦オンライン飲み会の参加の有無
自由記述欄
何かございましたら、自由にお書きください。