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歯科問診票
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今日の一番気になる症状はどれですか?
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歯が痛い
歯茎が痛い
歯を入れたい
予防検診
歯並び
その他
その他、気になる症状があれば教えてください。
歯を抜いたことがありますか?
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ある
ない
歯を抜いた時はどうでしたか?
必須
異常なかった
血が止まりにくかった
麻酔が効かなかった
気分が悪くなった
現在の全身の状態はどうですか?
必須
普通
良くない
生理中
妊娠中
妊娠は何か月ですか?
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カ月
血圧はどうですか?
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正常
高い
低い
分からない
あなたの体質はどうですか?
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普通
薬の副作用やしっしんの経験がある
わからない
その他
使えない薬はありますか?
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ある
ない
どんな薬ですか?
名前が分かれば教えてください。
必須
麻酔薬
抗生物質
ピリン系薬剤
その他
薬剤名:
最近お薬は飲んでいますか?
必須
飲んでいない
飲んでいる
おくすり手帳はお持ちですか?
必須
持っている
持っていない
お薬手帳をお持ちの方はご持参ください。
お薬の名前や種類を教えてください。
必須
現在治療中またはこれまでかかったことのある病気はありますか?
必須
ある
ない
どのような病気がありますか?
必須
心臓病
高血圧症
腎臓病
肝炎
糖尿病
リウマチ
ぜんそく または 小児ぜんそく
アトピー
鼻(ちくのう症)
その他
その他はどのような病気ですか?
必須
何か先生に伝えたいこと・聞きたいことなどを教えてください。
(例:全て保険で治療したい・自費診療について詳しく知りたいなど)
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