入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
お申込み受付フォーム
鑑定に必要な下記情報をご記入ください
お名前と性別
必須
フリガナもお願いします。(例: 山田花子/ヤマダハナコ/女)
メールアドレス
必須
確認用
希望の連絡方法
必須
鑑定の日時や場所等の確認をするため、ご希望の連絡方法をお知らせください。
メール
LINE
その他
生年月日・時間
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
鑑定する人(本人)の生年月日を西暦で入力してください。生まれた時間はわかる範囲で結構です。
その他の人の鑑定の場合
ご本人以外で鑑定を希望する人がいる場合は、①お名前 ②生年月日・時間(わかる範囲) ③性別 ④関係性(夫、長女等)をご記入ください。
第一希望の鑑定日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第二希望の鑑定日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第三希望の鑑定日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
希望の鑑定スタイル
必須
対面
オンライン
どちらでも良い
・対面鑑定は、カフェのご案内をいたします。
・オンライン鑑定は(火・水・木)いずれかの曜日にてZOOMを使って対応可能、土日ご希望の場合は要相談となります。
気になっていること、鑑定で聞いてみたいこと
必須
(例: 転職や引っ越しのタイミング、今年の過ごし方や来年の運勢、相手との相性などなど)
鑑定申込みのきっかけ
今回の鑑定申込みのきっかけを教えてください
友人知人の紹介
南天のブログやインスタグラムなどのSNSをみて
他のブログやインスタグラムでの紹介記事を見て
以前に鑑定を受けたことがある
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。