入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
4/30(火)【らんらんの部屋 夜の部】お申し込みフォーム
残り定員:5
【らんらんの部屋(夜の部)】
お申し込みありがとうございます。
●支払いは銀行振込でお願いします。
(手数料はご負担お願い致します)
\当日までの流れ/
①自動返信メールで「振込先」と「ZoomのURL」が届きます。
②お申込みから1週間以内に、指定口座に振込お願いします。
③当日は5分前から入室可能です。
※「自動返信メール」が届かない場合は「迷惑メールフォルダー」ご確認を。
見当たらない場合は、お手数ですが araare55@gmail.com までご一報を。
※キャンセルの場合、振込手数料を差し引き、返金致します。
必須
商品名
単価
注文数
小計
らんらんの部屋(アーカイブなし)
4,000円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
お名前
必須
カタカナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
都道府県
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
生年月日(西暦)
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
相談内容を簡単にご記入下さい。
必須
当日、内容が変更になっても大丈夫です。
お約束頂きたいこと
必須
人のお話は口外しないよう「守秘義務厳守」でお願い致します。
はい、守秘義務を守ります。
支払い方法について
必須
自動返信メールに明記された「指定口座」に1週間以内に振込お願いします(手数料はご負担お願い致します)
はい。1週間以内に振込みます。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。