入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
癒しの体験会お申し込みフォーム
癒しの体験会へのお申し込み、ありがとうございます。
24時間以内にお返事をさせていただきます。
pokapoka.rifure@gmail.comからのメールを
受信できるように、設定をお願いします。
お名前
必須
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
携帯電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
リフレクソロジー
同時施術をご希望の方は、リフレとヘッド
同じ時間をお選びください
10:00〜
10:15〜
10:30〜
10:45〜
11:00〜
11:15〜
11:30〜
11:45〜
12:00〜
12:15〜
12:30〜
12:45〜
13:00〜
13:15〜
13:30〜
ヘッドセラピー
同時施術をご希望の方は、リフレとヘッド
同じ時間をお選びください
10:00〜
10:15〜
10:30〜
10:45〜
11:00〜
11:15〜
11:30〜
11:45〜
12:00〜
12:15〜
12:30〜
12:45〜
13:00〜
13:15〜
13:30〜
ご希望のメニュー
必須
15分1500円 • 30分2800円 • 60分5000円
リフレクソロジー15分
リフレクソロジー30分
リフレクソロジー60分
ヘッドセラピー15分
ヘッドセラピー30分
同時施術の場合、リフレ30分•ヘッド15分なども可能です
施術方法
必須
別々での施術を希望
同時施術を希望
同時施術は、別々で受けるよりもお得です♪
【例1】リフレ15分+ヘッド15分
→2800円(200円お得)
【例2】リフレ30分+ヘッド15分
→4000円(300円お得)
【例3】リフレ30分+ヘッド30分
→5000円(600円お得)
何か伝えておきたいことなどありましたら
こちらへどうぞ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。