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【量子場師専用】量子場師特別認定講座３days　申し込みフォーム

３days受講希望者より、
講座のお申込みを受け付けた量子場師の方へ

本フォームは、各量子場師が受け付けた３daysのお申し込みについて、アカデミー宛に受講者および講座開催等の詳細情報をご連絡いただくためのものです。
必須事項についてご入力をお願い致します。

また頂戴した情報に基づき、受講予定者のメールアドレス宛に「3days(量子場師認定講座)契約書」（電子契約書）を送付致しますので、受講前に契約締結が完了するようフォローをお願い致します。
なお、契約書は事前締結が原則ですが、どうしても事前締結が難しい場合は認定前までに締結されるようお願い致します。
＜注意＞
・電子契約書での事前締結が原則ですが、スマートフォンやパソコンをお持ちでない場合やガラケーには対応できない為、その場合は本フォームズにその旨記載してください。
　また、用紙の「3days(量子場師認定講座)契約書」でご対応をお願い致します。
・電子契約書の有効期間は7日間です。
　有効期間内に締結されるよう、受講者様のフォローをお願い致します。
担当量子場師情報
氏　　名
必須
メールアドレス必須

確認用
受講者情報
受講者氏名
（フリガナ）必須

メールアドレス必須
住　　所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
３days（1日目）※分割受講の場合は、その他連絡事項に補足入力
担当講師氏名必須

※1日目講師未定の場合は、“未定”と入力してください
受講希望日必須
西暦  年  月  日 
３days（2日目）※分割受講の場合は、その他連絡事項に補足入力
担当講師氏名必須

※2日目講師未定の場合は、“未定”と入力してください
受講希望日必須
西暦  年  月  日 
３days（3日目）※分割受講の場合は、その他連絡事項に補足入力
認定日は、院長と日程調整の上決定します。
担当講師氏名必須

※3日目講師未定の場合は、“未定”と入力してください。
受講希望日
(認定希望日)必須
西暦  年  月  日 
ご希望の認定場所必須
講座代金支払情報
受講者
観察術受講歴必須
登録番号
受講金額必須
支払方法必須

※詳細は、以下ご参照ください
※1
【振込先】
銀 行 名：三菱UFJ銀行
支 店 名：品川駅前支店
種　　別：普通
口座番号：0408140　
口座名義：カ）リヨウシバチヨウセイアカデミー
★振込手数料のご負担をお願い致します。

※2
弊社からPayPal請求書をメールにてご送付いたしますので、
内容をご確認の上、支払い手続きをお願い致します。

※3
ツクツクは、会員制のショッピングモールサイトです。
会員登録の上、講座のお申込みおよび支払い手続きをお願い致します。

＜サイトURL＞
https://ticket.tsuku2.jp/eventsStore.php?scd=0000084159&oc=0003

【注意事項】
入金確認後、弊社から担当量子場師宛にご連絡させていただきます。
原則、講座開催の5日前までに入金が無い場合は、講座開催は不可となりますのでご注意ください。
その他連絡事項