6F予防医学センターのご利用
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名
フリガナ
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姓
名
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令和
平成
昭和
大正
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歳
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男性
女性
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日中連絡が取れる連絡先
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確認用
保険証情報
※川崎市国民健康保険 特定健診受診の方のみ
記号
番号
保険者番号
健診コース
必須
がん検診+特定健診(40~74歳までの市民)
後期高齢者特定健診(75歳以上)
特定健診(40~74歳まで)
特定健診(35~39歳まで)
生活保護受給者健康診査
がん検診(単独)
受診券情報
必須
受診券整理番号
受診券の有効期限 西暦
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日
「自己負担なし」 の横に 「*」 マークの有無
なし
あり
がん検診メニュー
肺がん検診(胸部X検査)※40歳以上の市民
大腸がん検査(便潜血検査)※40歳以上の市民
子宮がん検査(子宮頚部細胞診検査)※20歳以上の女性市民、2年度に1回の受診
乳がん検査(マンモグラフィ検査)※40歳以上の女性市民、2年度に1回の受診
骨粗鬆症検査(超音波法検査)40・45・50・55・60・65・70歳の女性市民(受診日に満年齢の方)
前立腺PSA検査 50歳以上75歳未満の男性(単独検査不可、特定健診と同時受診のみ)
子宮がん検査
昨年川崎がん検診での子宮がん検査の有無
なし
あり
乳がん検査
昨年川崎がん検診での乳がん検査の有無
なし
あり
喫煙歴
あり
なし
本/日
年間
※現在、禁煙されている場合は、喫煙時の情報を入力してください。
健診希望日
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第一希望日 西暦
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日 2026年3月31日まで
第二希望日 西暦
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第三希望日 西暦
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日 2026年3月31日まで
※予約の都合上2か月以降でお願い致します。また、予約が込み合っている場合はご希望に添えない場合がございます。ご了承ください。
メッセージ
※胃の検査も同日予約希望の場合はお電話のみとなります。
何かお伝えしたいことがあればご記入ください。
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