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介護タクシーえんらく 予約フォーム
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時
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40
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分
記入例:自宅・富山労災病院6階B病棟・新川ヴィーラ
利用者/患者様の名前
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出発場所
必須
必要な福祉道具
必須
普通車椅子
リクライニング車椅子
寝台
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玄関スロープ(175cm)
吸引機
到着場所
必須
個人宅や遠距離の場合は詳しい住所を記入
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初めて利用される個人の方は特記事項に電話番号を入力して下さい
特記事項
例:酸素ボンベ有り / 体動が激しい / 車酔いする など
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