インド・ネパール・スリランカプログラムお申し込みフォーム

CECプログラムお申込みフォーム　

１．下記に必要事項を入力いただき送信してください。記入漏れがありますとお手続きが遅れることがあります。
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２．参加申込フォームの送信後、3日以内（土日祝は除く）にお申込金の22,000円(プログラム費用の一部金/消費税込み）をお振り込みください。

三井住友銀行　新大阪支店　普通預金口座3781412　
口座名義：シーイーシージャパンネットワーク株式会社

お振込の確認ができない場合は、申し込みは成立いたしません、ご注意ください。
※お申込金はプログラムの費用の一部金です。
※ご参加の際には、当社の「参加規約 」および「個人情報取扱規定」を必ずお読みいただき、ご理解のうえお申し込みください。
※自動返信メールが届かない場合は、迷惑フォルダや受信設定を確認してください。
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３．弊社にて申し込みフォームとお申込み金の確認ができ次第、お申し込み成立とさせていただきます。弊社メールアドレスinfo@cecj.netより、お手続きに関する詳しいご案内を差し上げます。
※未成年者の方は、保護者の方からの同意が必要になります。おって参加同意書のご案内を差し上げます。

★パスポートの残存期間が6ヶ月以上あること、査証欄の余白が連続３ページ以上あることをご確認下さい。
★ご友人同士、親子参加など２名以上でお申込みされる場合は、それぞれのお申込みフォームとお申込み金が必要になります。
参加ご希望のプログラムを選択ください。必須

申込金はプログラム費用の一部です。残金は後日請求書をお送りします。
2か国以上のプログラムにご参加いただく場合、チェックください。

※どの国を何週間希望等、詳細を備考欄にてお知らせください。
お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須

確認用
一部書類をメール添付にてお送りしますので必ずご記入ください。自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダや設定をご確認ください。
日本からの出発希望日必須
西暦  年  月  日 
帰国時の現地出発希望日必須
西暦  年  月  日 
フライトの関係で出発日の翌日、日本着となります。
例）1/8を選ぶと帰国日は1/9になります。
参加希望週数必須

1週間未満の方、1週間+○泊希望の方、及び3週間以上のご参加希望の方はその旨備考欄にご記入ください。
パスポート情報必須
パスポート記載の英字名必須

※重要：パスポート通りに記入ください。申請中の方は、申請予定の英字名 をお知らせ頂くとともに、その旨記入ください（例：JAPAN HANAKO(申請中)。
パスポートの画像
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
*パスポートの画像をお送りください。
お送りいただいた方は、次の項目の入力は不要です。
パスポート番号

画像をお送りいただく場合は結構です。
パスポートの有効期限
西暦  年  月  日 
渡航・滞在予定期間+半年以上ありますか？
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号（自宅）
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携帯電話番号必須
 -  - 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
年齢必須

*お申し込み時点で未成年の方は親御様より、後ほどご案内の「プログラム参加の同意書」を頂いてください。
性別必須
航空券手配に関して必須

*ご自身にて航空券手配をされる方は必ずご購入前にそのフライトスケジュールを往復共にお知らせ、ご相談ください。ご相談無しに手配された場合、空港送迎の手配が出来かねる場合がございますので、ご注意下さい。
ご出発希望空港
渡航中の緊急連絡先名前（続柄）、住所、電話番号等必須

住所が自宅と同じ場合には「同上」と記入ください。
海外保険加入に関して必須

CECでは大手保険会社の海外保険をご案内しています。
タバコを吸いますか？（ホームステイのお宅では禁煙）必須
持病（アレルギー等）がある場合、その詳細をお知らせください。必須
備考欄　CECへの連絡事項など

ご友人同士でお申し込みの方は友人のお名前をお知らせください。
一部の必要書類をメール添付（WordやPDF）にてお送りしていますが、ご覧になることできますか？必須
参加規約を確認していただいていますか。必須

プログラム参加規約、個人情報保護の規定などをご参照の上、お申し込みください。