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令和5年度
介護支援専門員のための認知症対応力向上研修会
申込フォーム
令和5年度 介護支援専門員のための認知症対応力向上研修会
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※受講決定通知書などの送付は行いません
※定員超過などにより参加をお断りする場合のみ事務局よりご連絡を差し上げます。事務局から連絡がない場合は、希望会場にそのままお越し下さい。
※申し込み後、キャンセルされる場合には、事務局までご連絡下さい。
[基本情報]
申込日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
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08
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13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
氏名
必須
シメイ(フリガナ)
必須
会員区分
いずれかに✔を入れて下さい
会員
非会員
非会員の方は次の該当事項に✔を入れて下さい
入会希望する
入会希望しない
所属先事業所区分
該当する所属先事業所種別に✔を入れて下さい
1.居宅介護支援事業所
2.地域包括支援センター
3.小規模多機能居宅介護事業所
4.認知症対応型グループホーム
5.その他
その他の方は、以下に具体的な事業所種別等をご記入下さい。
所属先事業所名称
所属先TEL
例)0123456789(-は不要)
連絡先E-mail
※申し込みの控えを希望される方は、必ず、入力して下さい
※メールでの連絡を希望される方は、必ず、入力して下さい
連絡先TEL
必須
緊急時連絡可能なTELを入力して下さい
例)0123456789(-は不要)
希望日程
必須
希望コースに✔を入れて下さい(いずれか一つ)
A.2/18(日) 久留米リサーチパーク(久留米市)
B.2/25(日) 飯塚研究開発センター(飯塚市)
C.3/10(日) 毎日西部会館(北九州市)
D.3/17(日) リファレンス駅東ビル(福岡市)
[事務局記入欄]※申込者の方は、記入の必要はありません。
事務局入力チェック
事務局入力
備考
内容確認画面へ