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AICHI TATAI PK NOTE ご購入申し込みフォーム
あいち多胎ネットが発行する冊子の申し込みフォームです。必要事項をご記入の上ご注文ください。
基本的な流れは次の通りです。
フォーム入力→（個人：料金の振込）→納品（概ね１週間以内）→（公的機関：料金の振込）
★自治体、医療機関、大学等公的機関からご注文の場合は後払いでもお受けいたします。
★民間団体、個人でのご購入は前払いです
★ご注文について、お間違えのないようご記入ください。
★自動返信メールにお振込先が記載してあります
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ご購入について（今回のご購入について当てはまるものをお選びください）
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自治体、医療機関、大学等公的機関としての購入
民間団体としての購入
愛知県内に居住する多胎育児家庭の購入
それ以外の個人での購入
愛知県内に居住する多胎育児家庭の購入は冊子・送料含め１冊まで無料です
ご所属・お立場・ご職種（個人の方は「個人」とご記入ください。）[よろしければ、お立場（例：多胎妊婦、双子の親、サークルリーダー、助産師、保健師）などもお聞かせください。]
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建物名
送付先担当者名（送付先となりますので、ご所属宛の場合は担当者名までご記載ください）
１冊 500円（税抜）
ご希望の冊子数をお知らせください
必須
冊
送料については
・行政含む公的機関、愛知県外在住多胎当事者は一律1000（税抜）円
・愛知県内在住多胎当事者は１冊までの購入は送料は無料
となります。
支払い・会計書類についてご希望の項目 ”すべて” にチェックを入れてください。後払いは、自治体・医療機関・大学等公的機関のみお受けいたします。押印が必要な場合は選択してください。（納品とは別に書類送付をご希望の場合は１回につき送料・手数料として３００円を別途申し受けます。）
必須
後払い希望（公共機関のみ可）
会計書類は不要
見積書（pdf送信）
見積書（事前郵送：有料３００円）
見積書（納品時に同封）
納品書（納品時に同封）
請求書（納品時に同封）
納品書兼請求書（納品時に同封）
領収書（前払いの場合、納品時の同封は無料）
領収書（後払いの場合、後日送付 有料３００円）
送料・手数料は、冊子代とは別に記載してほしい
送料・手数料を本体価格に含めてほしい
押印不要
押印希望（電子印鑑OK）
押印希望（電子印鑑不可）
見積書のみ必要なので冊子の発送は不要である
会計書類に記載する「宛名」をご記入ください （例：●●市長、●●市子育て支援課、一般社団法人●●、など）
不要の場合は不要とご記入ください
会計書類の日付について、日付の指定等のご要望があればご記入ください
西暦
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日
母子手帳の写真を２冊（三つ子ならば３冊）並べた写真を添付ください
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
母子手帳が県外であっても居住地（送付先）が愛知県内であれば冊子及び送料は無料で発送します。
PKnoteを多胎育児支援としてご購入いただいた旨を当団体HP等にて情報発信することは可能でしょうか
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可能である
不可能である
可能である場合、弊団体HPの愛知県内支援一覧の行政名欄に追加記入いたします
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