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新型コロナウイルス感染者、又は疑いのある方と一緒にいたことはありますか？必須

２週間以内に海外に行きましたか？　必須

２週間以内に海外に行った後、発熱や咳が出てきた人と一緒にいたことはありますか？必須

２週間以内に蜜な状況になるようなイベントに参加しましたか？必須

喉の痛み、鼻水、咳、痰、息苦しさ、倦怠感、吐き気、嘔吐、下痢、臭いがわかりにくい、味がわかりにくい、等、これらの症状はございますか？必須