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2026/3/22 フルハウスジムカーナ2026
大会へのご参加ありがとうございます。本フォームはまとめて集計しますので、主催者による内容確認は基本的にエントリー締め切り後になります。
大会や本フォーム記入についての問い合わせは、特別規則書に記載の主催者へご連絡ください。
万が一、記入できない項目がありましたら、一番最後の記入欄に ①不具合内容、②記入できなかった項目 をご入力ください。
次戦に今回と同じ内容を引き継ぐ方は、フォーム送信前に右上のタブから入力内容の保存をしてください。入力している端末にキャッシュとして保持されます。
1度回答したものを修正したい場合は、再度フォームを送信してください。同一の名前で最終的に送られたものを正式な情報として扱います。
複数回フォームに入力された場合は、最新の入力回答以外は集計サーバーから情報が削除されます!
競技運転者(参加者)
氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
性別
必須
男
女
血液型
必須
Rh+A
Rh-A
Rh+B
Rh-B
Rh+O
Rh-O
Rh+AB
Rh-AB
生年月日
必須
西暦
年
01
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12
月
01
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31
日
住所
必須
〒
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都道府県
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宮崎県
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沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
必須
確認用
キャリアメール(〇〇〇〇@docomo.ne.jpや〇〇〇〇@softbank.ne.jp)は主催者からのメール連絡が届かないことがあるため、Gmailやヤフーメールを強く推奨します。
携帯電話
必須
-
-
緊急連絡先
必須
-
-
親族の電話番号を記入してください。
所属JAF登録クラブ名
必須
例:スピリットオブマツダ
※所属無しの場合は"個人"と入力してください。
JAF登録クラブ略称名
必須
例:SPIRIT
※所属無しの場合は"個人"と入力してください。
運転免許番号
必須
例:123456789012
免許有効期限
必須
西暦
年
01
02
03
04
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06
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月
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31
日
競技ライセンス種類
必須
ライセンスなし(クローズクラスのみ可)
国内A
国内B
国際A
国際B
国際C
国際R(Cレース除外)
発給ASN
(JAFライセンス以外の方)
ライセンス番号
JAF会員 有効期限
(※JAFカードに記載されている貸与期限とは異なります!!)
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
※JAFカードに記載されている貸与期限とは異なります!!
※運転免許有効期限、JAFライセンス有効期限とは異なります!!
JAFマイページやJAFスマートフォンアプリにてご確認ください。
https://support.jaf.or.jp/faq/show/4006?site_domain=default
JAF会員有効期限の確認
必須
上記のJAF会員証の有効期限を"正しい方法で"確認した。また、会員期限が有効であることを受付で提示できない場合は出走できないことも確認した。
確認した&有効期限を受付で提示できる
ドライバー補償の傷害保険名
必須
大会(練習会)参加にあたり加入している保険名を記入してください。
"スポーツ安全保険"等
保険の有効期限について
必須
保険の有効期限が大会当日をカバーしていることを確認した。また、当日にその証明となるカード(もしくは書類)を提示することで出走できることを確認した。
確認した&受付でカードを提示できる
補償内容
"スポーツ安全保険"以外の保険は補償内容を書いてください。
JMRC中国共済ID
JMRC中国保険スポーツ安全保険&共済加入者は必ず保険IDを記載してください。
例:1234
これまでの成績
"全日本○○クラス シリーズ△位"等
"中国地区○○クラス シリーズ□位"等
フリーコメント欄
(最大200文字)
アナウンスに使用させていただきます。
是非、ご記入をお願いいたします。
振り込み名義
必須
振り込む際の名義を記入してください。
入金のチェックに使用します。
エントリー費
振込予定金額
必須
保険未加入者はエントリー費+3000円です。
半角数字で入力してください。
円
振り込み予定日
必須
01
02
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04
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月
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31
日
申し込み期日中に振り込みを行ってください。
参加者(競技運転者と同じ場合は記入不要です。)
氏名
姓
名
フリガナ
姓
名
ライセンス番号
参加者住所
〒
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住所検索
都道府県
東京都
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青森県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
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徳島県
香川県
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高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯電話
-
-
参加車両情報
参加クラス
必須
T28
RC
R2
R4
PNA
PN2
PN3
BC2
BC3
CR(チャレンジ)
OP(オープン)
CL(クローズ)
使用タイヤメーカー名
必須
例:ダンロップ 等
参加車両名
必須
参加車両名(15字以内)
例:DLWMロードスター
参加車両名の読み方
参加車両名の読み方を書いてください。
例:ダンロップウィンマックスロードスター
重複参加
必須
あり
なし
出走順
下記の例を元に、出走順が分かるよう記載してください。
第1走者: 第2走者: 第3走者:
車両申告書 (純正箇所は"STD"と記載ください。)
自動車製造者(メーカー)
必須
"マツダ"等
車両通称名(車種名)
必須
"ロードスター"等
登録番号(ナンバー)
必須
"広島302あ1234"等
車両型式
必須
DBA-ND5RC
→排気区分:DBA , 型式:ND5RC
排気区分
型式
車体番号
必須
"ND5RC-100001"等
※C車などナンバー無し車両で車体番号が不明な場合は"不明"と入力してください。
排気量(cc)
必須
過給機付きは1.7倍
cc
例:1997cc×1.7倍=3394.9cc
記入は整数値で3395ccと入力
駆動方式
必須
FF
FR
MR
RR
4WD
初年度登録
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
※ナンバー有車両は必ず記入してください。
エンジン型式
必須
"P5-VP"等
JAF公認/登録
必須
JAF登録車両一覧:
https://motorsports.jaf.or.jp/-/media/1/3375/3379/3400/3462/3464/3486/2025_jaf_05_saisoku_homologe_touroku_20251001.pdf
JAF公認車両一覧:
https://motorsports.jaf.or.jp/-/media/1/3375/3379/3400/3462/3464/3486/2025_jaf_05_saisoku_homologe_kounin_20251001.pdf
登録
公認
なし
公認(登録)ナンバー
必須
上記のJAF登録/公認車両一覧から確認してください。
記入例:"JY-158"等
登録が無い場合は"なし"と入力してください。
車両重量[kg]
必須
kg
"990kg"等
JAF登録/公認車両一覧から確認してください。
登録なしの場合は"なし"と入力してください。
基準重量[kg]
必須
"960kg"等
JAF登録/公認車両一覧から確認してください。
登録なしの場合は"なし"と入力してください。
車両寸法
必須
下記の例を書き換えてください。
全長:3915mm 全幅:1735mm 全高:1235mm
ナンバー有車両は車検証を確認してください。
タイヤ(1セット目)
必須
メーカー_銘柄_サイズ
※各項目の間はアンダーバー"_"で記入ください。
下記の例を書き換えてください。
フロント:ダンロップ_β11_195/50R16 リア:ダンロップ_β11_195/50R16
タイヤ(2セット目)
※2セット目がある人のみ
メーカー_銘柄_サイズ
※各項目の間はアンダーバー"_"で記入ください。
下記の例を書き換えてください。
フロント:ヨコハマ_A052_195/50R16 リア:ヨコハマ_A052_195/50R16
ホイール(1セット目)
必須
メーカー_銘柄_サイズ
各項目の間はアンダーバー"_"で記入ください。
下記の記載例を書き換えてください。
フロント:エンケイ_RC-T5_7.5J_16 リア:エンケイ_RC-T5_7.5J_16
ホイール(2セット目)
※2セット目がある人のみ
メーカー_銘柄_サイズ
各項目の間はアンダーバー"_"で記入ください。
下記の記載例を書き換えてください。
フロント:エンケイ_RC-T5_7.5J_16 リア:エンケイ_RC-T5_7.5J_16
サスペンション関係
必須
ショックアブソーバー:CUSCO_TN-R スプリング:CUSCO スタビライザー:CUSCO
純正状態は"STD"と入力
各項目の間はアンダーバー"_"で記入ください。
タワーバー
必須
※純正状態であれば"STD"と入力
クラッチ
必須
※純正の場合は"STD"と入力
トランスミッション
必須
※純正の場合は"STD"と入力
例:CP9A_クロス、CUSCO_クロス、TTiシーケンシャル
LSD
必須
駆動方式に応じて記載例をコピペしてください。
フロント:CUSCO センター:STD リア:CUSCO
FF
フロント:CUSCO
センター:なし
リア:なし
FR,MR,RR
フロント:なし
センター:なし
リア:CUSCO
4WD
フロント:CUSCO
センター:STD
リア:CUSCO
ブレーキ系統
必須
フロント:Winmax リア:Winmax ホース:STD
バッテリー
必須
メーカー_搭載位置
"Panasonic_STD" 等
ステアリング
必須
メーカー_サイズ
"ナルディ_350mm" 等
※純正はSTDと入力
シート
必須
メーカー_銘柄
"BRIDE_ZETAⅣ" 等
※純正はSTDと入力
吸排気系統
必須
改造個所を明記
エアクリ:HKS、タービン:HKS、マフラー:HKS等
変更箇所が無ければ"STD"と入力
ボア/ストローク
必須
下記の記載例を書き換えてください。
ボア:74.5mm ストローク:85.8mm
オイルキャッチ装置
必須
メーカー
"CUSCO"等
非装着車は"なし"と入力
燃料タンク
必須
※純正はSTDと入力
空力装置
必須
改造個所を明記
"ウイング:VOLTEX" 等
※純正はSTDと入力
ボンネット
必須
"ODULAカーボンボンネット" 等
※純正はSTDと入力
安全装備
シートベルト
必須
メーカー_点数
"CUSCO_4点式、純正3点式" 等
ロールケージ
必須
※安全装備のため、非装着の方も全員記入してください。
点数
点
オープンカーは必須
未装着車は"なし"と記入
材質
"スチール"等
未装着車は"なし"と記入
肉厚
mm
"2mm"等
未装着車は"なし"と記入
直径
mm
"40mm"等
未装着車は"なし"と記入
乗車定員
人
"2人"等
未装着車は"なし"と記入
ヘルメット
必須
メーカー_銘柄
"SHOEI_Z7"等
オープンカーはフルフェイス必須
安全規格
"JIS、SNELL" 等
ヘルメット製造年
必須
製造年
年
"2026年"等
※2026年現在は2015年製造を含む古いヘルメットを使用できません。
レーシングスーツ
必須
例:OMP
レーシンググローブ
必須
例:アルパインスターズ
レーシングシューズ
必須
例:PUMA
誓約書
私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。
私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたします。
なお本競技会の運転者・参加者の氏名、参加車両の写真・映像、競技結果等の放送・報道・掲載の権限は主催者並びにJMRC中国に有る事を承認いたします。
※参加申込書記載の個人情報の取扱については、JMRC中国ジムカーナ部会及びWEB申込事務局の運営に利用し、それ以外の目的には一切利用致しません。
-------------------------------------------------------------------------
上記内容に同意する場合は、大会当日の参加受付にて誓約書に署名のこと。
-------------------------------------------------------------------------
誓約書署名
必須
大会当日、受付にて誓約書に署名をしない場合は出走できないことを確認した。
確認した
フォーム不具合情報について
フォーム不具合
必須
フォーム不具合がありましたら、こちらにご記入ください。
"●●のところにアルファベットが入らない" 等
記入できなかった内容についてもこちらにご記入ください。
①記入できなかった箇所
②記入できなかった項目
(例:①エンジン型式 ②4G63)
入力内容の次戦流用について
[推奨]次戦に今回の入力内容を使用する場合は、右上の入力内容保存タブにある
"現在の入力内容を保存"
を行ってから、回答送信を行ってください。
内容確認画面へ