入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
お問合せフォーム
この度は、お問い合わせありがとうございます。
必要事項をご記入の上、送信してください。
お名前
必須
フリガナ
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
連絡先
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
24時間経っても返信がない場合、お手数ですが dolphinmiki39@gmail.com までご連絡ください。
※あらかじめ当該メールアドレスの受信設定お願いいたします。
Facebook/Instagram URL
必須
*お持ちでない方は「なし」とご入力ください。
お持ちのパステル資格
必須
パステル和アート準・正インストラクター
日本福祉パステルアート
結晶の花
その他
なし
ご希望メニュー
必須
体験レッスン(パステル)
対面講座(場所:コープ神戸西)
パステルアート
インストラクター養成講座
認定講座(お問合せ内容欄にご希望の内容をご記入ください)
紙で作る『蓮の花』作り
その他(お問合せ内容欄にご希望の内容をご記入ください)
受講方法/リクエスト
対面講座(神戸・明石)
オンライン講座(ZOOM使用)
出張講座、イベント等の出店などの依頼
【ハスワークご希望の方】
※蓮の花びらと芯の色をご記入下さい。
(青、紫、緑、黄緑、黄色、橙色、赤、桃、濃桃、白)
必須
(※オンラインご希望の方は2セット分をご記入ください)
お問合せ内容・メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。