入力内容保存/読込

食×農de晩餐会Ⅳ 申込みフォーム

お申込みは11月2日をもって締め切らせていただきました。

日  時:11月24日(土) 17:00~21:00
会  場:ANAクラウンプラザホテル新潟(新潟市中央区万代2-11-20)
対 象 者:県内在住で概ね28歳~45歳の独身男女
定  員:男女各20名
参 加 費:男性4,800円(早割適用で4,500円)
     女性3,800円(早割適用で3,500円)
     ※10月12日(金)までのお申込みで早割適用
申込締切:11月2日(金)正午まで
1.住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
2.氏名必須
3.性別必須
4.生年月日必須
5.職業必須
6.携帯電話番号(当日の緊急連絡先)必須
メールアドレス必須

確認用
※応募者多数の場合は抽選となります。Eメールにて抽選の結果をご連絡させていただきますので、JA新潟みらいからのEメールを受信できるよう設定をお願いいたします。