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特別遠隔!氣門 一霊四魂
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特別遠隔 氣門一霊四魂 12,000円
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●今回は遠隔のみご案内となります
●氣門通術は医療行為とは異なります
●氣門通術の変化,体感,効果には個人差があることをご理解ください
●残念ながらご予約をキャンセルされる場合は必ずご連絡をお願い致します
●キャンセル時は、事務手数料100%を頂戴し、返金は致しかねます(未入金によるキャンセル、連絡のないキャンセルについても同様です)
●万が一ご連絡がとれない場合は、今後お申し込みをお断りさせて頂く場合がございます
●事務局の都合によるキャンセルのみ返金の対象とさせて頂きます
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