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（公社）福岡県介護支援専門員協会　生涯研修部会
主任介護支援専門員フォローアップ研修
【Ｄコース】
★受付締切★

★受付を締め切りました★
申込希望の方は、事務局までご連絡下さい（092-431-4585）
事前に連絡がない場合、受講処理ができません。ご了承下さい

（公社）福岡県介護支援専門員協会　生涯研修部会
主任介護支援専門員フォローアップ研修
※全５日間の研修となります。全日程参加できる方のみお申込みできます。
１度に複数の方の申し込みはできません。
［基本情報］
申込日
西暦  年  月  日 
希望コース必須
氏名必須
シメイ（フリガナ）必須
E-mail（メールアドレス）必須
研修参加のご案内、参加ＵＲＬなどをお送りします。
会員区分
いずれかに✔を入れて下さい

非会員の方は次の該当事項に✔を入れて下さい

非会員の方でも研修当日までに入会手続きすれば会員料金での参加ができます
所属先事業所区分
該当する所属先事業所種別に✔を入れて下さい

その他の方は、以下に具体的な事業所種別等をご記入下さい。
所属先事業所名称
［緊急連絡先］
TEL必須

研修時間中、不測の事態が生じた際の連絡先となります。
以下に電話番号を記入して下さい

ﾊｲﾌﾝ（-）の入力は不要です
→例　012345678
FAX

以下にＦＡＸ番号を記入して下さい

ﾊｲﾌﾝ（-）の入力は不要です
→例　012345678
書類送付先必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

受講決定通知書・ご請求書、修了証明書等の送付先となります。
［修了証明書の交付等］
受講証明書希望の有無必須
主任介護支援専門員研修受講申込に必要な証明書を希望の場合には「希望する」に✔を入れて下さい。
［事務局記入欄］※申込者の方は、記入の必要はありません。
事務局入力チェック
備考