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横浜小鳥の病院
2羽目以降の問診フォーム

・こちらのフォームは下記に該当する飼い主様用の問診フォームです。
1.当院へ来院されたことのある飼い主様が2羽目以降を受診する時
2.初診時に2羽以上同時に受診する時
※問診フォームは、1羽分ずつ記入して送信してください。

・予約フォームではありません。
・必ずお電話で予約を取った後に記入して送信してください。
・当院電話番号:045-453-3010
・来院前に送信することで、来院時に問診票を記入する必要がなくなります。
来院予約日時(お電話をいただいた日時でははく、来院する日時です。)必須
西暦  年  月  日  時  分 
こちらは予約フォームではありません。必ずお電話で予約を取ってから記入してください。
診察券番号必須

分からない場合は、不明と明記入してください。
飼い主様のお名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用

鳥種
必須

セキセイインコ、オカメインコ、ブンチョウなどの鳥の種類を記入してください。
品種

オパーリン、ハルクイン、シーグリーン、シナモンなどの品種を記入してください。不明な場合には、記入しなくても大丈夫です。
鳥のお名前必須
 ちゃん  
鳥の性別必須
鳥の生年月日
西暦  年  月  日 
正確な生年月日が分からない場合には、年または月まででも大丈夫です。
全く分からない場合には、記入しなくても大丈夫です。
飼い始めた日
西暦  年  月  日 
お家にお迎えした日付を記入してください。正確な日付が分からない場合には、年または月まででも大丈夫です。
全く分からない場合には、記入しなくて大丈夫です。
お家に来た経緯必須


ペットショップ・ブリーダーを選択された方は、お店名前を記入してください。
その他を選択された方は、お迎え先を記入してください。
ペット保険に加入していますか?必須

ペット保険に加入している方は、ペット保険の種類を選択してください。
人に馴れていますか?必須
当てはまるものを全て選択してください。
放鳥している場合は、放鳥している時間帯を記入してください。

放鳥していない場合は、「なし」と記入してください。
他に鳥や動物を飼っている場合には、その種類と羽数(頭数)を記入してください。
ケージ内は何羽で一緒に入っていますか?必須
ケージの大きさを教えてください。
縦×横×高さで記入してください。

例:35cm×35cm×40cm
おおよそでも構いません。
ケージ内外で使用しているおもちゃや類、フォージング、トレーニングがあれば記入してください。
シード類
与えているものを全て選択してください。

ペレットのメーカー
パウダーフードのメーカー(ヒナまたはローリーの場合)
与えているものを全て選択してください。

ペレットのタイプを記入してください。

メンテナンス、ブリーダー、アダルトライフタイム、ハイポテンシィ、フォーミュラ3など
与えている野菜、果物を記入してください。
その他に与えているサプリメントなどを全て記入してください。

例:ネクトンS、コスモスラクト、プロポリス、おやつ類、ハーブ、人の食べ物など

来院事由は何ですか?必須
いつ頃から、どのような症状が見られますか?必須

期間や症状などをできるだけ詳しく記入してください。
健康診断やバードドックの場合には、「なし」と記入してください。
症状が出やすい時間帯はありますか?

「はい」を選択された方は時間帯を記入してください。
今までに同じ症状が出たことがありますか?

「はい」を選択された方は、症状のあった時期を記入してください。
今回の症状を出したことにつながる原因が何か考えられますか?
当院以外の病院にかかったことはありますか?必須

「はい」を選択された方は、かかった時期と病院名、症状を記入してください。
現在お薬を使っていますか?

・「はい」を選択された方は、お薬の名前を教えてください。
・紹介状がある方は記入しなくても大丈夫です。
・分からない場合には、病院へ問い合わせをしていただけると助かります。
・病院で教えてくれない場合には、その旨を記入してください。

お薬を使って変化が見られた場合は、どのような変化が見られたかを記入してください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須