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令和５年度　実務研修　見学実習　実習指導者説明会
申し込みフォーム

実務研修　見学実習　実習指導者説明会
令和６年２月２６日（月）　１４：００～１６：００
※１つの事業所から複数の参加はできますが、それぞれの参加者名及びメールアドレスは必ず記入して下さい。（３名まで）
※参加者が４名以上になる場合には、改めて、新たな申込フォームからお申込み下さい。
※１つの画面で複数の方が視聴される場合は、その中の代表者だけのお申込みで差支えありません。
申込日必須
西暦  年  月  日 
事業所法人名
事業所名称必須
事業所ＴＥＬ必須
説明会当日の緊急連絡先となります

ﾊｲﾌﾝ（-）の入力は不要です
→例　012345678
参加者➀
氏名及びメールアドレス必須
参加者➀の氏名をフルネームでご記入下さい

参加者➀のメールアドレスを入力して下さい。
参加者➁
氏名及びメールアドレス
参加者➁の氏名をフルネームでご記入下さい

参加者➁のメールアドレスを入力して下さい。
参加者③
氏名及びメールアドレス
参加者③の氏名をフルネームでご記入下さい

参加者➁のメールアドレスを入力して下さい。
事前アンケート
過去の実習指導者説明会参加の有無
該当項目に✓を入れて下さい
過去の事業所における見学実習の受け入れ実績
該当項目に✓を入れて下さい
現在の実習指導者（主任介護支援専門員）の状況
該当項目に✓を入れて下さい
主任介護支援専門員資格の有無
該当項目に✓を入れて下さい
見学実習受け入れにあたっての事前質問事項

見学実習受け入れにあたって不安や疑問に感じていることがあればご記入下さい
［事務局記入欄］※申込者の方は、記入の必要はありません。
事務局入力チェック
備考