入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
「助産師とつながろう」参加申込
【助産師とつながろう】石川県助産師会オンラインクラスの
参加申込フォームです。
以下の項目にご記入の上、送信してください。
ご参加希望のクラスを選んでください
必須
1つのみ選択可
妊婦クラス
ペアレンツクラス
育児クラス
多胎クラス
ベビーマッサージ
その他
他のクラスにも参加希望の場合は、
お手数ですがその都度お申込みください。
参加希望日時
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
時間は開始時間を入力してください
お名前
必須
姓
名
お名前
姓
名
ペアレンツクラスにご参加の方は妊婦さんとパートナー、お二人のお名前を入力してください
メールアドレス
必須
zoomにご招待するURLを送信いたします。
確認用
mwclass.ishikawa@gmail.comからのメールを受け取れるよう設定をお願いいたします。
電話番号
必須
-
-
急な連絡が必要となった際につながる番号をお願いいたします
お住まいの市町
珠洲市
輪島市
能登町
穴水町
志賀町
七尾市
中能登町
羽咋市
宝達志水町
かほく市
津幡町
内灘町
金沢市
野々市市
白山市
川北町
能美市
小松市
加賀市
県外
妊娠中の方は出産予定日を教えてください
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お子様全員の生年月日を教えてください
〈例〉
2000/6/2
2002/7/15
メッセージ
ご質問や連絡事項がありましたらご記入ください。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは「フォームズ」で作成されました。