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【ご新規様専用】
みなみ式ドライオーガズム開発
ご予約フォーム

ご新規様専用
みなみ式ドライオーガズム開発
の予約フォームです。

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【コンセプト・料金】
【できる事・できない事など】
https://dryorgasm.work/matome/

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⚠️料金やシステムは定期的に
改定しております。

上記URLを直近で
ご覧になっていないお客様は
お読みいただき
私の開発スタイルに共感または
価値を感じていただけましたら
お申し込みお願いいたします。

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大宮 or 池袋で料金が変わります。

朝10〜11時開始 or 夕方以降の開始は
割り増し料金となります。

-------------------------

①〜③まで該当の箇所を
入力してください。

①場所・コース時間・延長
②割り増し（午前中or夕方以降開始or別の場所を希望の方はお選びください）
③割引

-----------------------
必須
商品名
単価
注文数
小計
①大宮【240分】
76,000円
個
円
①池袋【240分】
79,000円
個
円
①延長15分
5,000円
個
円
①延長30分
10,000円
個
円
②割り増し：池袋で、朝10〜11時開始 or 夜17:30以降スタート
5,000円
回
円
②割り増し：大宮で、朝10〜11時開始 or 夜18時以降の開始
3,000円
回
円
②割り増し：近隣で受ける→備考欄に場所をご記入ください。　⚠️駅ちかラブホテル限定　⚠️価格応相談　⚠️スケジュール次第ではお断りする場合がございます
5,000円
回
円
③LINE割引｜クーポンコードを下の欄に入力してください。入力されてない場合、無効とさせていただきます。
-2,000円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
LINEクーポンコード
割引を希望される方は
注文フォームの割引を1にした上で
クーポンコードを入力してください。
完全に初めましてですか？
初めましてですか？必須

:::::::::::::::::::::::::::::::::

リピーター様は
コチラからご予約下さい
https://ws.formzu.net/dist/S38416955/
基本情報
お名前
(姓)(苗字)必須
お名前
(名)(下のお名前)

※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ

※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス必須

確認用
私からはGmailで連絡いたします。

docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。必須
ご本人様確認の
お電話（通話）が
可能な携帯番号必須
 -  - 
×050から始まる番号は不可です
管轄の警察署からの指導により
初回のみご本人様確認の
お電話をさせて頂いてます
所要時間2〜3分です。

※仕事中＆仕事直前直後や
移動中はお掛けできません。

※今日・明日・明後日
全ての日程をご記入下さい。

もしくは本日が遅い時間の場合
明日・明後日・明々後日
でお願いします。

通話可能日時必須
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【記入例】

今日：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明日：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明後日：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明々後日：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

お支払い方法
4日以上先の予約は
先払いのみとなります。必須
①現時点で、PayPayに
ご本人様確認書類を
提出済みですか？

②持っている種別は
全額PayPayマネーですか？

⚠️PayPay【マネーライト】
を送金された場合は不可となります。必須

【必ずコチラをご覧下さい。】
https://dryorgasm.work/paypay/
場所
希望の場所必須
池袋・その他の場所
(大宮以外の場所)
をご希望の方へ必須
スケジュールに余裕を持って
ご利用ください。

:::::::::::::::::::::::::

【要確認】
遅延について
https://dryorgasm.work/ikeattention/

:::::::::::::::::::::::::
予約希望日時
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

スケジュールをご確認の上
日時を入力してください。

【スケジュール】
https://dryorgasm.work/schedule/

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
予約希望日
翌日〜15日後まで

（3日以内に先払い）必須
  年  月  日 
前日予約は
即、入金できる方で
支払いが確認できる画面の
スクリーンショットを
送ってくださる方のみ。
予約希望日

前日〜3日後までの
スケジュール必須
  年  月  日 
⚠️4日以上先のスケジュールは
先払いのみとなります。
開始希望時間必須

*************************

深夜は私のスケジュール次第では
お断りする可能性もございます。
お早めにご予約＆ご相談ください。

*************************
開始希望時間必須

*************************

深夜は私のスケジュール次第では
お断りするケースもございます。
お早めにご予約＆ご相談ください。

あくまで池袋が基準です。
その他の場所の場合、早朝＆深夜は
お断りする可能性がございます。
ご了承ください。

*************************
お車ですか？
お車でお越しになりますか？必須
備考欄
何か伝えたい事が
ございましたら
ご記入ください。
※空欄可能
お申し込みにあたりご同意頂きたい事項

⚠️必ず目を通してください。

【キャンセルポリシー】
キャンセル・日程変更の際は
所定のキャンセル料がかかります
https://dryorgasm.work/cancelpolicy2025-10-01/

【ご確認事項】
https://dryorgasm.work/first1/

【お客様の個人情報の利用について】
https://dryorgasm.work/syuhigimu/

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よくお読みになり
同意して頂ける方のみ
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必ず自動返信メールの内容を
ご確認いただき
ご返信ください。必須
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可能性が高いです。