入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
大宮・池袋
【リピーター様専用】
みなみ式ドライオーガズム開発
ご予約フォーム
-------------------------
該当の箇所を
入力してください。
①場所・コース時間・延長
②割引（前回のご感想をお送りくださった方）
②割り増し（午前中or夕方以降開始or別の場所を希望の方はお選びください）
-----------------------
必須
商品名
単価
注文数
小計
①大宮【240分】基本
75,000円
1
個
円
①池袋【240分】基本
79,000円
1
個
円
①大宮【210分】短め
69,000円
1
回
円
①池袋【210分】短め
73,000円
1
個
円
①大宮【180分】かなり短め
63,000円
1
回
円
①池袋【180分】かなり短め
67,000円
1
個
円
①【延長15分】少しプラスしたい方・もう少し時間が欲しい方
5,000円
1
個
円
①【延長30分】じっくり・ゆっくりご希望の方
10,000円
1
個
円
②割引：前回ご感想を250文字以上書いてくださった方
-1,000円
1
個
円
②割引：前回ご感想を500文字以上書いてくださった方
-2,000円
1
個
円
③割り増し：大宮で、朝10〜11時開始 or 夜18時以降の開始
3,000円
1
回
円
③割り増し：池袋で、朝10〜11時開始 or 夜17:30以降スタート
5,000円
1
回
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
リピーター様ですか？
リピーター様ですか？
必須
はい！そうです！
:::::::::::::::::::::::::::::::::::
初対面様はコチラからお願いします。
お会いしたかどうか覚えてない方も
以下からご予約ください。
https://ws.formzu.net/dist/S34092075/
基本情報
お名前
(姓)(苗字)
必須
お名前
(名)(下のお名前)
※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ
※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス
必須
確認用
私からはGmailで連絡いたします。
docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。
必須
上記を理解しました。Gmailからのメールをスムーズにリアルタイムで受信できるメールアドレスです。
前回と同じ携帯番号
必須
-
-
電話番号が変わった方は
備考欄にご記入下さい。
お支払い方法
4日以上先の予約は
先払いのみとなります。
必須
当日現金｜3日以内のご予約はコチラ
先払い｜銀行振込 ⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
先払い｜PayPay ⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
【⚠️ご注意ください】
振込先が［PayPay銀行］
に変更になりました。
以前の口座にお振込されないよう
お願い申し上げます。
必須
内容を理解しました！
PayPayでの支払いは
以下URL手順を
必ず守ってください。
本人確認前（認証前）に
入金されてしまうと
私へのお支払いには使えなく
なってしまいます。
懸賞で入手したもの
クレカ入金したものも
私へのお支払いには使えません。
必須
URL確認の上、PayPayに入金します。
【必ずコチラをご覧下さい。】
https://dryorgasm.work/paypay/
場所
希望の場所
必須
大宮
池袋
池袋・その他の場所
(大宮以外の場所)
をご希望の方へ必須
必須
スケジュールに余裕を持って
ご利用ください。
:::::::::::::::::::::::::
【要確認】
遅延について
https://dryorgasm.work/ikeattention/
:::::::::::::::::::::::::
内容を理解しました。万が一、人身事故で遅れた場合は後ろ倒しになってもOKです。
セッションの後、予定があるので遅れると困ります→⚠️大宮でご利用ください
予約希望日時
カレンダーをご確認の上
日時を入力してください。
https://calendar.google.com/calendar/embed?src=14a558fe761c2d734fd2bc8055494b930f737806b5d62e5f182c59d51404016e%40group.calendar.google.com&ctz=Asia%2FTokyo
予約希望日
（翌日〜3日後まで）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
⚠️4日以上先のスケジュールは
先払いのみとなります。
予約希望日
（3日以内に先払い）
（3日後〜13日後まで予約OK）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
3日以内の直近のご予約は入力できない
ようになっております。
支払い方法を「当日現金払い」にしてから
お願いいたします。
開始希望時間
必須
＋3,000円／ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋3,000円／ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
＋3,000円／ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋3,000円／ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
＋3,000円／ 18時〜（土日祝240分まで）
＋3,000円／ 18:30〜（平日240分まで・土日祝210分まで）
＋3,000円／ 19時〜（平日210分まで・土日祝180分まで）
＋3,000円／ 19:30〜（平日180分まで）
20時以降の時間帯応相談｜備考欄に開始時間をご記入ください｜⚠️深夜料金＋タクシー代＋10,000円〜
*************************
深夜は私のスケジュール次第では
お断りする可能性もございます。
お早めにご予約＆ご相談ください。
*************************
開始希望時間
必須
＋5,000円／ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
＋5,000円／ 17:30〜（土日祝240分まで）
＋5,000円／ 18時〜（平日240分まで・土日祝210分まで）
＋5,000円／ 18:30〜（平日210分まで・土日祝180分まで）
＋5,000円／ 19時〜（平日180分まで）
19:30以降の時間帯応相談｜備考欄に開始希望時刻をご記入ください｜基本的には終電まで｜深夜料金＋タクシー代＋13,000円
*************************
深夜は私のスケジュール次第では
お断りする可能性もございます。
お早めにご予約＆ご相談ください。
*************************
お車でお越しになりますか？
必須
はい、車です
バイクor原付です
電車or自転車or徒歩です
備考欄
何か伝えたい事が
ございましたら
ご記入ください。
空欄可能
半年以上ぶりの方へ
【ご確認事項（利用規約）】
https://dryorgasm.work/first1/
【キャンセルポリシー】
https://dryorgasm.work/cancelpolicy2025-10-01/
◾︎ご確認事項（利用規約）
◾︎キャンセルポリシー
は変更になる可能性がございます。
前回より半年以上開いた、お久しぶり様
前回いつ利用したか覚えておられない方は
念の為、ご確認ください。
.
⚠️自動返信メールの中身
本文を必ずご覧ください
申込後の自動返信メールは「即」届きます。
迷惑メールフォルダにも無い場合
メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。
届かない時は、お手数ですが
正確にメールアドレスを入力し
フォームを再送信してください。
トップへ戻る
内容確認画面へ