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大宮・池袋
【ご新規様専用】
みなみ式ドライオーガズム開発
ご予約フォーム
-------------------------
朝10〜11時開始 or 夕方以降の開始は
割り増し料金となります。
-------------------------
該当の箇所を
入力してください。
①場所・コース時間・延長
②割り増し（午前中or夕方以降開始を希望の方はお選びください）
-----------------------
必須
商品名
単価
注文数
小計
①大宮【240分】
77,000円
1
個
円
①池袋【240分】
81,000円
1
個
円
①延長15分
5,000円
1
個
円
①延長30分
10,000円
1
個
円
②割り増し：池袋で、朝10〜11時開始 or 夜17:30以降スタート
5,000円
1
回
円
②割り増し：大宮で、朝10〜11時開始 or 夜18時以降の開始
3,000円
1
回
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
完全に初めましてですか？
初めましてですか？
必須
はい、初対面です！
初対面ですが、前回キャンセルにより本人確認電話は済んでます。
:::::::::::::::::::::::::::::::::
リピーター様は
コチラからご予約下さい
https://ws.formzu.net/dist/S38416955/
基本情報
お名前
(姓)(苗字)
必須
お名前
(名)(下のお名前)
※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ
※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス
必須
確認用
私からはGmailで連絡いたします。
docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。
必須
上記を理解しました。Gmailからのメールをスムーズにリアルタイムで受信できるメールアドレスです。
ご本人様確認の
お電話（通話）が
可能な携帯番号
必須
-
-
×050から始まる番号は不可です
初回のみご本人様確認の
お電話をさせて頂いてます
所要時間2〜3分です。
※仕事中＆仕事直前直後や
移動中はお掛けできないため
今日・明日・明後日
全ての日程をご記入下さい。
もしくは本日が遅い時間の場合
明日・明後日・明々後日
でお願いします。
.
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
ご本人様確認がお済みの方へ
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
前回、お申込いただいたものの
キャンセルになってしまった…等で
ご本人様確認のお電話がお済み場合
その旨をご記入ください。
.
通話可能日時
必須
【記入例】
今日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明々後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※ご本人様確認がお済みの場合
「前回キャンセルにより
本人確認電話は済んでます」
などご記入ください。
.
お支払い方法
4日以上先の予約は
先払いのみとなります。
必須
当日現金 3日以内のご予約はコチラ
先払い｜銀行振込 ⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
先払い｜PayPay ⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
PayPayでの支払いは
以下URL手順を
必ず守ってください。
本人確認前（認証前）に
入金されてしまうと
私へのお支払いには使えなく
なってしまいます。
懸賞で入手したもの
クレカ入金したものも
私へのお支払いには使えません。
必須
URL確認の上、PayPayに入金します。
【必ずコチラをご覧下さい。】
https://dryorgasm.work/paypay/
場所
希望の場所
必須
大宮
池袋
池袋をご希望の方へ
必須
スケジュールに余裕を持って
ご利用ください。
:::::::::::::::::::::::::
【要確認】
遅延について
https://dryorgasm.work/ikeattention/
:::::::::::::::::::::::::
内容を理解しました。万が一、人身事故で遅れた場合は後ろ倒しになってもOKです。
セッションの後、予定があるので遅れると困ります→⚠️大宮でご利用ください
予約希望日時
カレンダーをご確認の上
日時を入力してください。
https://calendar.google.com/calendar/embed?src=14a558fe761c2d734fd2bc8055494b930f737806b5d62e5f182c59d51404016e%40group.calendar.google.com&ctz=Asia%2FTokyo
予約希望日
3日後〜13日後まで
（3日以内に先払い）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
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12
月
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30
31
日
3日以内の直近のご予約は入力できない
ようになっております。
支払い方法を「当日現金払い」にしてから
お願いいたします。
予約希望日
前日〜3日後までの
スケジュール
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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08
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27
28
29
30
31
日
⚠️4日以上先のスケジュールは
先払いのみとなります。
開始希望時間
必須
+3,000円／ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円／ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円／ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円／ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜（土日祝270分まで）
＋3,000円／ 18時〜（土日祝240分まで）（平日270分まで）
＋3,000円／ 18:30〜（平日240分まで）
開始希望時間
必須
＋5,000円／ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
＋5,000円／ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜（土日祝270分まで）
＋5,000円／ 17:30〜（土日祝240分まで）（平日270分まで）
＋5,000円／ 18時〜（平日240分まで）
お車ですか？
お車でお越しになりますか？
必須
はい、車です。もしくはバイクです。
公共の交通機関・徒歩・自転車で行きます。
備考欄
何か伝えたい事が
ございましたら
ご記入ください。
※空欄可能
ご希望やアイテムに関しましては ご本人様確認のお電話の後に アンケートをお送りしますので そちらにご記入＆ご返信お願いいたします。
フォーム送信だけでは
保留となっております。
（予約確定してません）
【ご確認事項】
https://dryorgasm.work/first1/
【キャンセルポリシー】
https://dryorgasm.work/cancelpolicy2025-10-01/
◾︎ご確認事項
◾︎キャンセルポリシー
をお読みになり
ご同意の旨をメールいただいて
初めて確定となります。
URLを確認いただき
なるべく早めにご対応ください。
※ご対応が遅い場合は
他のお客様のお申込みを優先
させていただく場合もございます。
ご了承ください。
必須
内容を理解しました。早めに対応します。
⚠️自動返信メールの中身
本文を必ずご覧ください
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メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。
お手数ですが
正確にメールアドレスを入力し
フォームを再送信してください。
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