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もぐらのM性感時代の
お客様様専用
ご予約フォーム
もぐらのM性感時代の
リピーター様専用
ご予約フォームです。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
もぐらのM性感時代と同じような
120分〜150分でのプレイは
コチラから承ってます！
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
もぐらのM性感でお会いした事がない方
2年以上、期間が開いている方
昔、お会いした事があっても
2023年以降にお会いしてない方は
コチラのフォームを送信されても
【無効】となります。
ご新規様向けフォームから
ご予約ください。
https://ws.formzu.net/dist/S34092075/
-------------------------
大宮 or 池袋で料金が変わります。
-------------------------
①〜③まで該当の箇所を
入力してください。
①場所・コース時間
②割引
③割り増し（早朝or別の場所を希望の方はお選びください）
-----------------------
必須
商品名
単価
注文数
小計
大宮【150分】
53,000円
1
個
円
池袋【150分】
56,000円
1
個
円
大宮【120分】
46,000円
1
回
円
池袋【120分】
49,000円
1
個
円
割引：銀行振込 or PayPayで3日以内に先払い
-1,000円
1
個
円
割り増し：大宮で、朝10〜11時希望
3,000円
1
回
円
割り増し：池袋で、朝10〜11時希望
5,000円
1
回
円
割り増し：別の場所で受ける→備考欄に場所をご記入ください。 ⚠️駅ちかラブホテル限定 ⚠️価格相談
5,000円
1
回
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
もぐらのM性感時代からの
リピーター様ですか？
もぐらのM性感時代からの
リピーター様ですか？
2年以内にお会いしてますか？
必須
はい！そうです！
:::::::::::::::::::::::::::::::::::
お会いしたかどうか覚えてない方
2年以上、間が開いている方は
ご新規扱いになります。
以下からご予約ください。
https://ws.formzu.net/dist/S34092075/
基本情報
お名前
(姓)(苗字)
必須
お名前
(名)(下のお名前)
※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ
※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス
必須
確認用
私からはGmailで連絡いたします。
docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。
必須
上記を理解しました。Gmailからのメールをスムーズにリアルタイムで受信できるメールアドレスです。
前回と同じ携帯番号
必須
-
-
電話番号が変わった方は
備考欄にご記入下さい。
お支払い方法
4日以上先の予約は
先払いのみとなります。
必須
当日現金
1,000円割引 銀行振込 ⚠️お申込み後、3日以内に先払い
1,000円割引 PayPay ⚠️お申込み後、3日以内に先払い
①現時点で、PayPayに
ご本人様確認書類を
提出済みですか？
②持っている種別は
全額PayPayマネーですか？
⚠️PayPay【マネーライト】
を送金された場合は不可となります。
必須
はい。本人確認書類は既に提出済みです。全額PayPayマネーを持っています。
【必ずコチラをご覧下さい。】
https://dryorgasm.work/paypay/
先払いは1,000割引になります。
注文フォームの-1,000円の所を
「1」にしてください。
必須
注文フォームの-1,000円割引を「1」にしました。
場所
希望の場所
必須
大宮
池袋
その他の場所（＋5,000円〜応相談、備考欄にご記入ください）
池袋・その他の場所
(大宮以外の場所)
をご希望の方へ必須
必須
スケジュールに余裕を持って
ご利用ください。
:::::::::::::::::::::::::
【要確認】
遅延について
https://dryorgasm.work/ikeattention/
:::::::::::::::::::::::::
内容を理解しました。万が一、人身事故で遅れた場合は後ろ倒しになってもOKです。
セッションの後、予定があるので遅れると困ります→⚠️大宮でご利用ください
予約希望日時
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スケジュールをご確認の上
日時を入力してください。
【スケジュール】
https://dryorgasm.work/schedule/
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予約希望日
（翌日〜3日先まで）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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12
13
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22
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26
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28
29
30
31
日
⚠️4日以上先のスケジュールは
先払いのみとなります。
予約希望日
（3日以内に先払い）
（翌日〜15日後まで予約OK）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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28
29
30
31
日
前日予約は
即、支払いできる方で
支払いが確認できる画面の
スクリーンショットを
送ってくださる方のみ。
開始希望時間
必須
10時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
10:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
11時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
11:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
18時〜
18:30〜
19時〜
19:30〜（土日祝150分まで）
20時〜（平日150分まで・土日祝120分まで）
20:30〜（平日120分まで）
深夜の時間帯応相談｜備考欄に開始時間をご記入ください｜⚠️深夜料金＋タクシー代＋10,000円〜
*************************
深夜は私のスケジュール次第では
お断りする可能性もございます。
お早めにご予約＆ご相談ください。
*************************
開始希望時間
必須
10時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
10:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
11時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
11:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
18時〜
18:30〜
19時〜（土日祝150分まで）
19:30〜（平日150分まで・土日祝120分まで）
20時〜（平日120分まで）
深夜の時間帯応相談｜備考欄に開始希望時刻をご記入ください｜基本的に終電まで｜深夜料金＋タクシー代＋13,000円〜
*************************
深夜は私のスケジュール次第では
お断りする可能性もございます。
お早めにご予約＆ご相談ください。
*************************
お車でお越しになりますか？
必須
はい、車です
バイクor原付です
電車or自転車or徒歩です
備考欄
何か伝えたい事が
ございましたら
ご記入ください。
空欄可能
お申し込みにあたりご同意頂きたい事項
⚠️必ず目を通してください。
【キャンセルポリシー】
2025/10/01改定
キャンセル・日程変更の際は
所定のキャンセル料がかかります
https://dryorgasm.work/cancelpolicy2025-10-01/
【ご確認事項】
https://dryorgasm.work/first1/
【お客様の個人情報の利用について】
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メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。
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