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もぐらのM性感時代の
お客様様専用
ご予約フォーム
もぐらのM性感時代の
リピーター様専用
ご予約フォームです。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
120分〜150分でのセッションは
コチラから承ってます！
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⚠️もぐらのM性感でお会いした事がない方
⚠️2年以上、期間が開いている方
（2024年以降にお会いしてない方）
コチラのフォームを送信されても
【無効】となります。
ご新規様向けフォームから
ご予約ください。
https://ws.formzu.net/dist/S34092075/
.
-------------------------
大宮 or 池袋で料金が変わります。
-------------------------
①〜③まで該当の箇所を
入力してください。
①場所・コース時間
②割引
③割り増し（早朝or別の場所を希望の方はお選びください）
-----------------------
必須
商品名
単価
注文数
小計
大宮【150分】
53,000円
1
個
円
池袋【150分】
56,000円
1
個
円
大宮【120分】
46,000円
1
回
円
池袋【120分】
49,000円
1
個
円
割り増し：大宮で、朝10〜11時希望
3,000円
1
回
円
割り増し：池袋で、朝10〜11時希望
5,000円
1
回
円
割り増し：別の場所で受ける→備考欄に場所をご記入ください。 ⚠️駅ちかラブホテル限定 ⚠️価格相談
5,000円
1
回
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
もぐらのM性感時代からの
リピーター様ですか？
必須
はい、そうです。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
「いいえ」の方はご新規様になります。
以下からご予約ください。
https://ws.formzu.net/dist/S34092075/
2年以内、2024年以降に
一度でもお会いしてますか？
⚠️もぐらに居たのは
2022年3月までです。
必須
はい、2024年以降も利用してます。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2024年以前にご利用いただいた方は
フォームを送っていただいても
ご新規扱いになります。
以下からご予約ください。
https://ws.formzu.net/dist/S34092075/
基本情報
お名前
(姓)(苗字)
必須
お名前
(名)(下のお名前)
※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ
※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス
必須
確認用
私からはGmailで連絡いたします。
docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。
必須
上記を理解しました。Gmailからのメールをスムーズにリアルタイムで受信できるメールアドレスです。
前回と同じ携帯番号
必須
-
-
電話番号が変わった方は
備考欄にご記入下さい。
お車でお越しになりますか？
必須
はい、車です。
車以外の手段で行きます。
お支払い方法
4日以上先の予約は
先払いのみとなります。
必須
当日現金｜3日以内のご予約はコチラ
先払い｜銀行振込 ⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
先払い｜PayPay IDより送金⚠️お申込み後、3日以内にお支払い
【⚠️ご注意ください】
振込先が［PayPay銀行］
に変更になりました。
以前の口座にお振込されないよう
お願い申し上げます。
必須
内容を理解しました！
PayPay IDより送金の際は
以下URL手順を
必ず守ってください。
本人確認前（認証前）に
入金されてしまうと
私へのお支払いには使えなく
なってしまいます。
懸賞で入手したもの
クレカ入金したものも
私へのお支払いには使えません。
必須
URL確認の上、PayPayに入金します。
【必ずコチラをご覧下さい。】
https://dryorgasm.work/paypay/
場所
希望の場所
必須
大宮
池袋
その他の場所（＋5,000円〜応相談、備考欄にご記入ください）
池袋・その他の場所
(大宮以外の場所)
をご希望の方へ必須
必須
スケジュールに余裕を持って
ご利用ください。
:::::::::::::::::::::::::
【要確認】
遅延について
https://dryorgasm.work/ikeattention/
:::::::::::::::::::::::::
内容を理解しました。万が一、人身事故で遅れた場合は後ろ倒しになってもOKです。
セッションの後、予定があるので遅れると困ります→⚠️大宮でご利用ください
予約希望日時
カレンダーをご確認の上
日時を入力してください。
https://calendar.google.com/calendar/embed?src=14a558fe761c2d734fd2bc8055494b930f737806b5d62e5f182c59d51404016e%40group.calendar.google.com&ctz=Asia%2FTokyo
予約希望日
（翌日〜3日後まで）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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29
30
31
日
⚠️4日以上先のスケジュールは
先払いのみとなります。
予約希望日
（3日以内に先払い）
（3日後〜13日後まで予約OK）
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
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07
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29
30
31
日
3日以内の直近のご予約は入力できない
ようになっております。
支払い方法を「当日現金払い」にしてから
お願いいたします。
開始希望時間
必須
10時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
10:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
11時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
11:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 大宮+3,000円
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
18時〜
18:30〜
19時〜
19:30〜（土日祝150分まで）
20時〜（平日150分まで・土日祝120分まで）
20:30〜（平日120分まで）
開始希望時間
必須
10時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
10:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
11時〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
11:30〜 ⚠️2日前までに要予約 早出料金 池袋+5,000円
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
18時〜
18:30〜
19時〜（土日祝150分まで）
19:30〜（平日150分まで・土日祝120分まで）
20時〜（平日120分まで）
備考欄
何か伝えたい事が
ございましたら
ご記入ください。
空欄可能
自動返信メールをご確認ください
【⚠️自動返信メールが届かない場合】
お手数ですが
正確にメールアドレスを入力し
フォームを再送信してください。
自動返信メールは「即」届きます。
迷惑メールフォルダにも無い場合
メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。
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