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※出生時刻不明の方はお昼の12時で入力し、メッセージ欄にその旨ご記入下さい。
生まれた場所
必須
※都道府県と市町村までご記入下さい。
ご希望のコース
必須
※セッションメニューは下のHPまたはLINE公式の「リッチメニュー」左下のボタンからご覧いただけます。コースの内容と価格の詳細は、そちらをご覧ください。
★アトリエ・ダブル・ルミエールHP
https://atelier-kumiko.theblog.me/pages/6704204/page_202301032306
①現在×未来コース【出生図】(90分 15,000円)
②現在×過去コース【出生図×龍頭図】(90分 18,000円)
③魂の地図コース【生命の樹】(60分 12,000円)
④統合セッション【出生図×龍頭図×生命の樹】(120分 25,000円)
⑤オプション(30分 5,000円)
⑥親子セッション(初回45分 5000円)※下に申込フォームあり
⑦その他(イベント等)
※親子セッションをご希望の方はこちらのフォームからお申込み下さい
★親子セッション申込フォーム
https://ws.formzu.net/dist/S655126600/
※オプションコースにつきましては、ご希望の内容をメッセージ欄にご記入下さい。
なぜ、Kumikoのセッションを受けてみようと思われたのか、教えて下さい。
メッセージ(みてほしいこと、相談したいこと、その他伝えておきたいことなど)
※オプションメニューのご希望がありましたらご記入ください。
セッションが終わった後にどんな気持ちまたは状態になっていたいですか。
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※現金でのお支払いは対面の場合のみです。
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