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平日健診申込フォーム

平日健診(せんだい総合健診クリニック)にお申込み希望の方は下記を入力して送信してください。
★複数人で申込希望の方は1人ずつ送信して下さい。
★希望日は2週間以上先の日にちを入力して下さい。
★40歳未満の方のお支払いについて
 基本項目13,000円+希望オプション料金の支払が当日あります。(後日申請により補助金があります)
★平日健診の検査項目などの詳細はこちらからご確認ください。
 https://miyagi-kensetu.jp/img/topics/20230525.pdf
★日曜日の集団健診希望の方は下記からお申込み下さい
 https://ws.formzu.net/dist/S86118350
申込内容必須
確認の上、チェックしてください
組合員番号必須
22 
建設連合の保険証をお持ちで無い方は、Web申込はできません。申込用紙をお取り寄せの上、お申込み下さい。
お名前必須
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  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス必須

確認用
第1希望日
(月~土の平日のみ)必須
 月  日 
令和7年3月31日まで
第2希望日
(月~土の平日のみ)必須
 月  日 
令和7年3月31日まで
有料追加オプション
※健診当日に支払いが発生します。

有機溶剤検査希望の方は使用している溶剤名を必ず入力して下さい。