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新タイムウェーバー問診票(2回目以降)
守秘義務の遵守
セッション内容は守秘義務を厳守し、セッションにてお聞きした全ての情報(個人情報およびセッション内容等)をご本人の許可なく第三者へ開示・提供することはございません。安心してセッションにご参加下さい。
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今回セッションを受けるのは
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初めて(1回目)
2回目以降
セッションが初めての方は、専用のフォームがございます。
下記からご記入ください。
タイムウェーバー初回専用フォーム
セッション予定日
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ご希望のセッション形式
必須
対面
オンライン(zoom使用、前払い)
オンライン決済はこちら
ご希望のものにチェックを入れてください
必須
A:セッションレポート 3,000円
B:28日間サポートカード 2,000円
AとB両方 4,000円
当日決めたい
【体調的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。
0:最悪。起きているのもつらいレベル
1:とにかくしんどい。体も気分も重たい
2:ほとんど動けない。寝ていたい
3:なんとか動けるけど、つらさが強い
4:少しつらいけど、生活はなんとかできる
5:普通。良くも悪くもない
6:やや元気。無理しなければOK
7:けっこう元気。やりたいことができる
8:かなり元気。体も軽い
9:とても元気。気分も体調も良好
10:絶好調!最高に気分が良く、体も快調
【気持ち的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。
0:心が深く沈んでいて、幸せを感じる余裕がまったくない
1:気持ちがとても重たく、前向きになるのが難しい
2:不安やつらさが強く、気持ちにゆとりがない
3:少し余裕はあるが、気分が落ち込みやすい
4:心がやや不安定で、満たされているとは言い難い
5:大きな波はないが、特別な幸福感もない
6:日常の中に小さな安心感を感じられる
7:穏やかな気持ちで過ごせており、心にゆとりがある
8:日々の中に喜びや感謝を感じられる瞬間が多い
9:心が満たされ、幸福を実感できている
10:非常に満ち足りた気持ちで、人生に深い感謝を感じている
【社会的に見て】現在のあなたの【幸福度】は、0〜10で表現するとどの程度ですか。
0:孤立していると感じる。誰にも頼れない
1:人間関係に疲れていて、距離を置きたい
2:少し関わりはあるけど、つながりを感じにくい
3:なんとなく一人で頑張っている感じ
4:関係はあるけど、表面的なつきあいが多い
5:付き合いはあるけど、深い安心感は少ない
6:それなりに支え合えている人がいる
7:話せる人・頼れる人がいて安心感がある
8:良い関係の中で、自分らしくいられている
9:まわりに恵まれていると感じる。つながりも深い
10:人との関係にとても満足していて、支え合いを実感できている
とりあげたいテーマに関する現在の状況や感じていること、考えていることを、無理のない範囲でご記入ください。
できるだけ詳細に書いていただくと、セッションもより具体的な内容で解析していくことができます。
必須
今回のテーマについて、現在どの程度、解決・改善に向かっていると感じますか?
0:どうしたらよいかわからず、行き詰まっている
1:解決の糸口が見えず、とても困っている
2:何とかしたいと思っているが、どうすればよいかわからない
3:解決したい気持ちはあるが、不安や迷いが大きい
4:少し解決の糸口は見えているが、まだ難しさを感じている
5:良くなっている部分もあるが、まだ問題は残っている
6:少しずつ状況が変わり、解決に向かっていると感じる
7:改善を実感しており、解決の方向性も見えている
8:かなり改善しており、あと少しで解決できそうに感じる
9:ほぼ解決しており、大きな不安や問題は感じていない
10:十分に解決しており、安心して過ごせている
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