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K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUIT
(耐久レース用)

<こちらは耐久レース用の申込フォームとなります>
※4/24(木)からは参加料のお振込処理対応不可となります。
 お振込処理出来なかった方は、当日支払い
 (参加料金にプラス1,000円)のみの対応となります。
 必ず振込処理は4/23(水)中におこなってください。
開催概要
●大会名称
  K-CAR MEETING 2025 in CENTRALCIRCUIT
●開催日 / 申込期限
  春大会 :2025年 4月27日(日) 申込期限 ~ 4月15日(火)
  秋大会 :     11月 2日(日) 申込期限 ~10月21日(火)
●主催者及び大会事務局:マイスタークラブ事務局
  〒709-0301 岡山県備前市吉永町加賀美10-1
  TEL0869-93-4210  FAX0869-93-4211
●特別協賛社:株式会社セントラルサーキット
●開催場所:セントラルサーキット(2.804m)/兵庫県多可郡多可町中区坂本521-1
●参加資格:普通運転免許を所持し、ルールやマナーを守れる、サーキット走行経験者。
      (未経験者での参加も可能なクラスあり)
●申込方法
  出来る限りWEB申込フォームからのお申込ください。
 <耐久レース>
  https://ws.formzu.net/dist/S68510848/
  登録後、下記口座へ1週間以内にお振込ください。

 ※手書き申込用紙でしか対応できない方は、申込用紙に必要事項を記入し、
  現金書留にて参加料を同封し事務局宛に郵送。
●お振込先
  みなと銀行 上郡支店 (普)3459628
  セントラルサーキットイベント事務局 事務局長 神吉正信(カンキマサノブ)
●参加料金:(税込、走行保険料含む)
  ・耐久レース(ドライバー2名まで)  ¥39,800-
  ・耐久レース(ドライバー1名追加)  ¥2,000-
  ・募集期間終了時点で台数に達していなかった場合は、追加募集しますが、
   その場合は1,000円(税込)のレイトエントリー料が別途必要となります。
  ※申込期間中にお申込頂いた時点で、未入金となっている場合参加受付済み
   となりますが、参加料金のお支払いが、完了した日がレイトエントリー中となった
   場合は、レイトエントリー料金を当日受付にて徴収致します。
●キャンセルについて:申込後のキャンセルは一切お受けできません。


※受理書はメールで届きます※
①受理書は全てメールにて送付致します。
 ・資料はPDFを添付致します。パソコンからのメールが届くようにしてください。
②入場料は各自ゲートにてお支払いください。1,000円
 ・入場券の送付は無くなりました。
 ・セントラルサーキットライセンスカード保持者は提示でご入場頂けます。
③開催当日、必ず手書き申込用紙の誓約書部分へ参加メンバー全員の
 記入日、署名、捺印をした原紙を受付にて提出してください。
④規則書
 クラス分け、詳細については、こちらを必ずご確認ください。

 <耐久レース>
  http://meisterclub.net/wp-content/uploads/2024/04/93ead57cfabea92e5f702a2f6c7d1b73.pdf
開催日必須

開催日程を選択してください。
チーム代表者情報
代表者 氏名(本名)必須
代表者 フリガナ必須
代表者 メールアドレス必須
受理書は下記メールアドレスへ送信致します。
パソコン、添付ファイルのついたメールが届く
アドレスの登録をお願いします。


確認用
代表者 住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
代表者 携帯電話(電話番号)必須
 -  - 
出場に関する入力
出場クラス必須
マイカーはドライバーがそれぞれ自分の車両で走行するクラスです。
ドライバー① 氏名必須
本名を入力ください。
姓 
名 
ドライバー① フリガナ必須
ドライバー① 年齢必須
 歳  
ドライバー① 携帯番号(電話番号)
 -  - 
ドライバー① メールアドレス

確認用
ドライバー①緊急連絡先 氏名必須
走行中の事故等により、入院した際に連絡を取りたい方のお名前を入力ください。

基本、友達、親友不可。
どうしてもの場合は、その方が全ての対応を出来るようにしてください。
ドライバー①緊急連絡先 続柄必須
上記お名前の方との続柄を入力ください。

父、母、兄等
ドライバー①緊急連絡先 電話番号必須
 -  - 
緊急連絡先 氏名で入力された方の連絡先となります。
日中でも繋がる電話番号を入力ください。
ドライバー② 氏名必須
本名を入力ください。
姓 
名 
ドライバー② フリガナ必須
姓 
名 
ドライバー② 年齢必須
 歳  
ドライバー② 携帯番号(電話番号)
 -  - 
ドライバー② メールアドレス

確認用
ドライバー②緊急連絡先 氏名必須
走行中の事故等により、入院した際に連絡を取りたい方のお名前を入力ください。

基本、友達、親友不可。
どうしてもの場合は、その方が全ての対応を出来るようにしてください。
ドライバー②緊急連絡先 続柄必須
上記お名前の方との続柄を入力ください。

父、母、兄等
ドライバー②緊急連絡先 電話番号必須
 -  - 
緊急連絡先 氏名で入力された方の連絡先となります。
日中でも繋がる電話番号を入力ください。
ドライバー③ 氏名
※3人目のドライバーがいる場合は必ず入力ください。
姓 
名 

本名を入力ください。
ドライバー③ フリガナ
※3人目のドライバーがいる場合は必ず入力ください。
姓 
名 
ドライバー③ 年齢
※3人目のドライバーがいる場合は必ず入力ください。
 歳  
ドライバー③ 携帯番号(電話番号)
 -  - 
※3人目のドライバーがいる場合は入力ください。
ドライバー③ メールアドレス
※3人目のドライバーがいる場合は入力ください。

確認用
ドライバー③緊急連絡先 氏名必須
走行中の事故等により、入院した際に連絡を取りたい方のお名前を入力ください。

基本、友達、親友不可。
どうしてもの場合は、その方が全ての対応を出来るようにしてください。
ドライバー③緊急連絡先 続柄必須
上記お名前の方との続柄を入力ください。

父、母、兄等
ドライバー③緊急連絡先 電話番号必須
 -  - 
緊急連絡先 氏名で入力された方の連絡先となります。
日中でも繋がる電話番号を入力ください。
ドライバー名(リザルト用)
リザルトに掲載する際、本名掲載を希望されない場合は、ペンネームを入力下さい。
空欄の場合は、本名を使用致します。


各ドライバーの名前を
●●/▼▼/■■ のように入力ください。
※全体的に短めに作成ください。
エントリーチーム名(プログラム/リザルト用)

全角16文字以内
正式車両名必須
メーカー名 
車名 

例:スズキ アルト
車両型式必須
駆動方式必須
マイカークラスでエントリーの方のみ入力
ドライバー②とドライバー③の車両、型式、駆動方式をそれぞれ入力ください。

例)ドライバー② → スズキ アルト HA36 FF
よく行くショップ
希望ゼッケン番号(任意)
希望ゼッケンの場合、ゼッケンはご自身でご準備下さい。(左右両ドア2カ所)

希望ゼッケンは、第3希望まで入力ください
(例:30、33、3)
ご希望に添えない場合も御座いますので、ご了承下さい。
※アクレカップご参加の方は、アクレカップ事務局へご連絡ください。
使用タイヤメーカー必須
メッセージ
参加誓約書
2025年より、WEBフォームからお申込のチームは
当日受付での誓約書提出は不要となりました。

ただしWEBフォームき記載のある誓約書をチーム全員が必ず確認し、その内容に同意したものとして、代表者が責任を持って、「同意する」を選択ください。
マイスタークラブ事務局御中
 私達は、K-CarMeeting in CENTRAL CIRCUITに参加するにあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、セントラルサーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私達がセントラルサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本大会の対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※個人情報は、マイスタークラブ事務局ならびに株式会社セントラルサーキットの利用者情報として使用されます。サーキットに関わる各種情報の内容は、セントラルサーキットならびに主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。
参加誓約書の同意必須
【代表者の私がチーム員(当日走行するドライバー全員)を代表し同意致します。】

※チーム全員が必ず確認し、その内容に同意したものとして、
 代表者が責任を持って申込みを行ってください。

※この同意を持って、事務局は承諾されたと判断させて頂きます。

※開催当日は、手書き誓約書の提出は無しとさせて頂きます。
未成年の方は、下記へ申込用紙(手書き用)PDFを印刷し
下段にある誓約書へ参加ドライバーを本人が記入、捺印
保護者欄へ保護者の署名捺印をもらってください。
また、印鑑証明のコピーを必ず一緒にご提出ください。

提出は開催当日受付時にお願い致します。
ただし、提出出来ない場合は走行出来ませんのでご了承ください。

<申込用紙原紙pdf>
 現在準備中
お申込みの確認と合計金額
申し込まれたカテゴリーを選んでください。必須
カテゴリー
単価
注文数
小計
セミ耐久レース
39,800円
チーム
セミ耐久レース追加ドライバー(3人目)
2,000円
[合計]