入力内容保存／読込

再診をご希望の方
山本亜希メンタルクリニック
【千代田区九段下】

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お名前必須

※こちらは【再診の方】向けのお申込みフォームです。
【初診の方】は
https://ws.formzu.net/dist/S45680110/
からお申し込みくださいませ。
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
現在予約はおとりいただいている状況ですか？必須
下記からお選びください。
予約変更の場合、理由を教えてください。
複数選択できます。
受診希望の日時必須
●空き状況の目安は、当院ブログ記事にてご案内しております。
http://akimental.blog.fc2.com/blog-entry-97.html

●ご来院からお会計終了までのお時間は、
概ね全体で１０～２０分、混雑時は３０～４０分程度かかります。
お時間に余裕をもってお申込みください。




＜　複数の希望日程のご記入にご協力ください　＞

※「当日のご予約」はこちらのフォームからはお引き受けできません。

※本日のご受診を希望される方は、
クリニックの電話番号03-3230-0002までご連絡ください。

ご確認事項必須
１．
４８時間以内にご返信しています（休診日を除く）。３～４日経っても連絡のない場合、通信のエラー等の可能性がございますので、改めてのお申込みかお電話でのお問い合わせをお願いします。

２．
メールフォームへのご返信には【仮予約日時】と【ご返信期限】の記載がございます。期限までに返信のない場合は仮予約が無効となってしまいますので、お早めにご返信をお願いします。

３．
前回のご受診から概ね６か月以上経過している久しぶりのご受診の場合、再診ではなく初診の枠でのご診察となることがございます。

（初診料の加算があり、また診察の所要時間も待ち時間を含めまして全体で４０分～６０分ほど、混雑時は９０分ほど必要となります。）

※該当する場合には、事前にメールもしくはお電話でお知らせします。


▼▼　下記ご回答をお願いいたします　▼▼